Травма живота. Лекция

Травма живота мирного времени
Актуальность
Ежегодно от травм в мире умирает около 5,5 млн человек
В 2006 году более 30 млн человек поступили в отделения оказания экстренной помощи с травмами разной степени тяжести
Это 1,5-2,5% всех травм вообще
Летальность 7-45%
Послеоперационные осложнения – 8-25%
Трудоспособное население > 60 %

Травма живота мирного времени
Классификация
Открытые повреждения (ранения)
1. Не проникающие в брюшную полость.
2. Проникающие без повреждения внутренних органов.
3. Проникающие с повреждением внутренних органов:
Полых
Паренхиматозных
Сосудов
7. Проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения:
а) без повреждения внутренних органов;
б) с повреждением внутренних органов.

Травма живота мирного времени
Классификация открытых травм
По механизму:
Колотые
Резаные
Колото-резаные
Огнестрельные

Травма живота мирного времени
Классификация открытых травм
По характеру:
Изолированные
Множественные
Сочетанные
Комбинированные

Травма живота мирного времени
Классификация
Закрытая (тупая) травма
1. Ушиб брюшной стенки.
2. Повреждения полых органов.
3. Повреждения паренхиматозных органов.
Механизм закрытой травмы (прямой, непрямой):
1. Контузия
2. Разрыв
3. Двухэтапный разрыв паренхиматозных органов

Травма живота мирного времени
Закрытая травма
Причины:
Дорожно-транспортные происшествия
Бытовая травма
Кататравма (падение с высоты)
Удар в живот твердым предметом
Сдавление живота
Действие взрывной волны

Травма живота мирного времени
ДТП

Травма живота мирного времени
Падение с высоты

Травма живота мирного времени
Падение с высоты

Диагностика травм живота
Анамнез
Жалобы
Физикальное обследование
Лабораторное исследование
УЗИ брюшной полости (чувствительность 88 %, специфичность – 95%)
Рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография, ангиография, вульнерография)
КТ (чувствительность более 90%, специфичность – 98%)
МРТ
Лапароцентез (диагностический перитонеальный лаваж - метод «шарящего» катетера Н.К.Голобородько)
Диагностическая лапароскопия (видеолапароскопия)

Шкалы оценки тяжести травмы
Общехирурхические
- APACHE II, III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, Knaus et al. в 1981)
- SAPS I, II (A Simplified Acute Physiology Score, Le Gall, 1984)
- SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score, Vincent, 1996)
MODS (Multiple organ dysfunction score, Marshall et al., 1995)
Специальные для оценки пациентов с травмой
- ISS (Injury Severity Score, Baker et al. в 1974)
- RTS (Revised Trauma Score, Champion et al.,1989)
- TRISS (RTS + ISS, Boyd et al., 1987) чувствительность при ЗТ 60%
- ASCOT, ICISS, NISS и другие

Диагностика
Эвисцерация слепой кишки

Диагностика
Огнестрельное ранение живота

Клиническая картина
Клиника перитонита
Клиника внутрибрюшного кровотечения
Клиника внутрибрюшного кровотечения с перитонитом

УЗИ
УЗИ – в ряде клиник заменяет лапароцентез и, зачастую, лапароскопию
УЗИ – в определении гемоперитонеума:
чувствительность - 85% - 99%,
специфичность - 97% - 100%.
Kawaguchi et al., считают, что 70 мл - должны быть определены,
Tiling et al. полагают, что минимальным количеством являются 30 mL.
При этом при появлении анэхогенной полоски в пространстве Морисона - примерно 250 мл, при ширине от 0,5 до 1 см – 500 мл – 1 л.
Подлежат обследованию 4 акустических окна: перикардиальное, околопеченочное, околоселезеночное и малый таз в положении больного лежа на спине.

Тактика лечения
Клиника перитонита – экстренная операция
Клиника продолжающегося внутреннего кровотечения – экстренная операция
Стратегия NOT (non operative treatment) – консервативная терапия
Стратегия ETC (early total care) - немедленной тотальной помощи
Стратегия DCS (damage control surgery) - тактика этапного лечения повреждений и их контроля

NOT
Необходимые условия:
стабильная гемодинамика;
стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;
отсутствие повреждений других анатомических областей, требующих оперативного лечения;
наличие медоборудования и персонала, обеспечивающего круглосуточное наблюдение.
Применение малоинвазивных методов – пункции и дренирование под контролем УЗИ, КТ, рентгеноэндоваскулярные вмешательства, рентгеноэндобилиарные вмешательства

ETC
Early total care – одномоментное хирургическое лечение всех повреждений (полостных и ортопедических) в первые 24 часа после травмы
Используется с 80-х годов XX века (Ecke H., 1985)
Допустима в прогностически благоприятных случаях

DCS
(Rotondo M. et al., 1993)
«Damage control surgery» - этапное лечение при тяжелых сочетанных травмах, предполагающее быстрое завершение оперативного вмешательства после остановки угрожающего жизни кровотечения и предотвращения инфицирования, последующую коррекцию нарушений основных видов обмена и систем с заключительным оперативным вмешательством.

Основные этапы:
1) максимально быстрое оперативное пособие: остановка кровотечения, зачастую – временная; предотвращение загрязнения брюшной полости; временное закрытие брюшной полости;
2) коррекция угрожающих жизни нарушений, в первую очередь – гипотермии, ацидоза, коагулопатии;
3) окончательное оперативное вмешательство по мере стабилизации состояния больного (через 24-72 часа).

Основные показания к DCS
Гипотензия (АД сис < 90 мм.рт.ст)
Гипотермия (т-ра тела < 34оС)
АЧТВ плазмы > 60 сек.
рН < 7,2
Повреждение крупных сосудов
Наличие угрожающих жизни повреждений

Травма печени

УЗИ – повреждение печени при закрытой травме брюшной полости
гиперэхогенный участок в паренхиме правой доли печени
Диагностика повреждений печени
Диагностика повреждений печени

УЗИ
Свободная жидкость в пространстве Морисона

КТ – закрытая травма живота разрыв печени

КТ – массивная внутрипаренхиматозная гематома

V. Степень тяжести повреждений

Тактика лечения
Оперативное
цель: адекватный гемостаз и желчестаз
2. NOM (Консервативная терапия)

Физические способы гемостаза
Ушивание печени (игла Пенского, швы Кузнецова, Замошина)
Оментогепатопексия
Моно- и биполярная коагуляция
Лазерная коагуляция
Аргоно-плазменная коагуляция
Спрэй-коагуляция

Ушивание разрывов печени

Ушивание раны печени

Прием Прингла

Фармакологические способы гемостаза
Растворы солей железа (феракрил, капрофер)
Гемостатическая губка, сургицель
Фибриновый клей (Тиссукол)
Фибрин-коллагеновая пластина Тахокомб

Прямые вмешательства при повреждении крупных вен
Предсердно – кавальное шунтирование
Уровень летальности 50 – 90% при ранениях печени и до 100% при закрытой травме
Heaney technique - сосудистые зажимы на нижнюю полую вену и турникет на печеночно - двенадцатиперстную связку, временное порто-кавальное шунтирование

Методы наружного сдавления
1. Гепатопексия (верхняя по Киари-Алферову, задняя по Шапкину)
2. Окутывание (mesh wrapping) сеткой из кетгута или викрила
3. Пакетирование (тампонирование)
4. Баллонирование (баллонное тампонирование)
эффективны для остановки паренхиматозного или венозного кровотечений,
малоэффективны – при артериальном.

Методы наружного сдавления
Окутывание

Тампонирование печени
(тактика damage control)

Методы наружного сдавления.
КТ- при тампонировании

Баллонное тампонирование катетером Фоллея

Ангиография

Рентгенэндоваскулярные вмешательства для остановки кровотечений
- артериальное кровотечение
- центральные гематомы (нестабильные, нарастающие)
- гемобилия

NOT - Консервативное лечение
Лапаротомия для остановки кровотечения необходима в 5 – 15% травмы печени при закрытой травме живота, накоплен положительный опыт в педиатрии.
Количество пропущенных сопутствующих повреждений кишечника 1 – 3%.
Повреждения I – III стадии по E. Moore
Необходимые условия:
стабильная гемодинамика;
стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;
отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения;
наличие медоборудования и персонала, обеспечивающего круглосуточное наблюдение.
Применение малоинвазивных методов – пункции и дренирование под контролем УЗИ, рентгеноэндоваскулярные вмешательства, рентгеноэндобилиарные вмешательства.

Прогноз при травме печени
1-2 степень – летальность менее 1%
3-4 степень – 10 %
5-6 степень – более 75%
Суммарно при 3-6 степени
при закрытой травме – летальность 27%
при открытой – 11%

Травма селезенки

(Emil Theodor Kocher, конец XIX - начало XX века)
«Любое повреждение селезёнки обязательно должно быть закончено спленэктомией»
(Emil Theodor Kocher, конец XIX - начало XX века)

Классификация травм селезенки
1 степень – глубина разрыва менее 1 см, субкапсулярная гематома менее 10% (32%)
2 степень – 1-3 см, субкапсулярная гематома 10-50%, менее 5 см в диаметре (24%)
3 степень – более 3 см, нарастающая гематома, размер более 5 см, разрыв гематомы (18%)
4 степень – разрыв сегментарных и воротных сосудов, прорыв гематомы, ишемия более 25% (15%)
5 степень – полное размозжение или отрыв (11%)

2 степень повреждения селезенки

КТ – разрыв селезенки, степень 3

КТ-травма селезенки, степень 4

Травма селезенки, степень 5

Селективная ангиография

Тактика лечения
1. Оперативное лечение
Спленорафия (окутывание, тампонирование, физический и фармакологический гемостаз)
Резекция
Спленэктомия ( менее 30 %, у детей менее 10%)
2. Неоперативное (в т.ч. селективная эмболизация артерий селезенки).

Оценка характера повреждений
Оценка характера повреждений
1-2 класс
(небольшая субкапсу-
лярная гематома,
разрыв <3 см )
3-4 класс
(нараст.гематома,прорыв,
разрыв сегментарных сосудов)
5 класс
полное размозжение
селезенки
стабильная
нестабильная
гемодинамика
Резекция селезёнки
Спленэктомия
СПЛЕНОРАФИЯ
Оментопексия
Тахокомб
АУТОСПЛЕНОИМПЛАНТАЦИЯ

Спленорафия

Этапы резекции селезенки

Этапы спленэктомии

Профилактика постспленэктомической инфекции
Частота ПСЭИ – 0,5% (летальность 60-80%)
Аутоспленоимплантация
Антибиотикотерапия
Вакцинация

Аутоспленоимплантация

Доказано
Ткань приживляется
Сохраняется функция гемопоэза
Сохраняется функция РЭС
Степень защиты от инфекции изучается

Вакцинация
Оптимально – за 3 недели до спленэктомии (плановая хирургия селезенки)
Против:
Пневмококка (в ближайшие 2 недели после операции, ревакцинация через 5 лет)
Гемофильной палочки (однократно)
Менингококка (однократно)
Вирус гриппа (ежегодная ревакцинация)

Реинфузия
Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"
- потеря более 20% ОЦК
- пробы на гемолиз и бактериальное загрязнение
- аппараты для реинфузии - Cell-saver.

Относительно редко встречается, на 10-ом месте (наиболее часто – черепно – мозговая травма, селезенка, печень).
Из 100 поступивших с травмой живота – у 5-10 %
Как правило, сочетается с повреждением печени, селезенки
Дилемма в лечении повреждений поджелудочной железы
«малые» повреждения сложно диагностировать, относительно легко – лечить;
«большие» повреждения – легко диагностировать, но сложно лечить, при этом для пациента – потенциально гибельная ситуация
Особенности повреждений поджелудочной железы при закрытой травме живота

УЗИ – контузия поджелудочной железы при закрытой травме живота
анэхогенная «полоска» над железой – перипанкреатическая жидкость
неровные, местами «размытые» контуры
расширение основного протока железы

Диагностика повреждений ПЖ
ЭРХПГ

КТ при повреждении поджелудочной железы при закрытой травме живота
a – разрыв в области хвоста b – разрыв в области перешейка

Шкала степени тяжести повреждения поджелудочной железы и лечебная тактика

Состояние основного протока и локализация повреждения – предопределяют и тактику, и результаты лечения.
Проксимальное повреждение – правее мезентериальных сосудов,
лечение – дренирование;
Дистальное повреждение – левее мезентериальных сосудов,
без повреждения основного протока – дренирование,
при повреждении протока – дистальная резекция с дренированием.
Частота развития свищей – до 15%, закрываются – в течение 3 месяцев.
(Patton JH(Patton JH Jr et al. Pancreatic trauma: a simplified management guideline. J Trauma. 1997 Aug;43(2):234-9; discussion 239-41.)

Повреждение брыжейки кишечника
а) лапаротомия;
б) гемостаз;
в) оценить возможность реинфузии;
г) оценить жизнеспособность кишки (определить в зависимости от состояния кишки в зоне травмы).

Разрыв брыжейки тонкой кишки

Повреждение полых органов
а) лапаротомия;
б) при кровотечении гемостаз;
в) в зависимости от объема кровопотери оценить возможность и необходимость реинфузии крови;
г) оценить объем травмы кишечника и в зависимости от неё определить объем операции;
д) в зависимости от давности травмы и наличия перитонита решить вопрос об объёме операции (ушивание раны, резекция сегмента кишки с наложением анастомоза или стомы);
е) санация брюшной полости, программированная санация, дренирование;
ж) профилактика и лечение послеоперационных осложнений (антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики, ранняя активация и т. д.).

КТ-диагностика
Свободная жидкость,
отсутствие повреждения паренхиматозных органов

Огнестрельное ранение живота с повреждением кишечника

Ранение тонкой кишки