Травматический шок

Травматический шок

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК (нарушение микроциркуляции) - своеобразная общая реакция организма на ранение или повреждение, которая сопровождается нарушением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Этот патологический процесс касается практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения.

Причины возникновения травматического шока:
Кровотечение (уменьшение ОЦК)
Болевое раздражение
Психические расстройства
Нарушение газообмена
Инфекция
Анафилаксия
Ожог
Механическая травма

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:
нейро-эндокринной системы
гемодинамики
дыхания
обмена веществ
структуры клеток и тканей.

Патогенез развития шока
В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса.
Первая фаза шока: централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов
Вторая фаза шока: парез периферических сосудов
Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов в капилярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности

Стадии развития шока
Эректильная – продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений.

Торпидная – продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Степени тяжести шока

Первая медицинская и доврачебная помощь
восстановить внешнее дыхание
остановить наружное кровотечение
введение обезболивающих средств
транспортная иммобилизация
при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 2мл кордиамина
ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по возможности)
инфузионная терапия
эвакуация в первую очередь

Компрессионные травмы

Ишемическая травма мягких тканей – повреждение мягких тканей, сопровождающееся временной ишемизацией (обескровливанием) с последующим восстановлением кровообращения.

Виды ишемических травм мягких тканей.
Компрессионная травма (сдавление)
Отрыв конечности с последующей реплантацией
Турникетная травма (циркулярное сдавление, например жгутом)
Повреждение магистральных артерий
Эмболия магистральных артерий
Холодовая травма
Клиническая смерть

Понятия и терминология
Ишемический токсикоз – самоотравление организма продуктами распада ишемизированных тканей (ишемическими токсинами), возникающий после восстановления крово- и лимфотока в поврежденных тканях
Реперфузия - восстановление крово- и лимфотока в поврежденных тканях
Большая масса мягких тканей – масса приблизительно равная верхней конечности и более
Малая масса мягких тканей – масса приблизительно меньше массы верхней конечности, начиная с предплечья и кисти

Сдавление – закрытая тупая травма м.т. без анатомического разрушения их
Раздавливание - открытая тупая травма м.т. с анатомическим разрушением их
Легкая компрессионная травма – травма малой массы м.т., сопровождающаяся местными ишемическими изменениями без угрозы для жизни пострадавшего, без развития ишемического токсикоза
Тяжелая компрессионная травма – травма большой массы длительно сдавленных (раздавленных) м.т., сопровождающаяся развитием ишемического токсикоза - СДС

Синдром длительного сдавления (СДС)
возникает в результате длительного (более 2 часов) сдавливания большой массы мягких тканей, отличается тяжелым течением и высокой летальностью.

Патогенез СДС
травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей
плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей
болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС

Степени тяжести СДС

В клинической картине выделяют 4 периода:

1 период (компрессия) – заторможенность, апатия, м.б. спутанность или потеря сознания, реже - возбуждение. Жалобы на боль, чувство распирания в сдавленных участках тела, жажду, затрудненное дыхание. Возможны явления травматического шока.

2 период (ранняя декомпрессия) – до 48 часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока, выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток («мнимое благополучие»), после которого состояние ухудшается.

3 период (промежуточная декомпрессия) – период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 по 8-12 день. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интенсивную терапию.

4 период (восстановительный) – начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.

Первая медицинская и доврачебная помощь
Оказание медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно:
очищают дыхательные пути
освобождают сначала туловище
прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут ( после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой, но при кровотечении - жгут оставить)
транспортная иммобилизация поврежденной конечности
местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой)
если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирта, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан воды)
обезболивающее средство