Перитонит. Анатомо-физиологические особенности брюшины

План лекции
Актуальность вопроса
Анатомо-физиологические особенности брюшины
Определение
Этиология, патогенез и классификация перитонитов
Клиническая картина перитонита
Принципы лечения перитонита
Рекомендуемая литература

Актуальность проблемы
До настоящего времени гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных острыми хирургическими заболеваниями. По данным В. С. Савельева с соавт. (2011г) около 15-20% больных острой хирургической патологией органов брюшной полости поступают в хирургические отделения с признаками местного или разлитого перитонита. Чаще всего разлитой гнойный перитонит развивается вследствие запоздалого обращения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Увеличение частоты перитонита как осложнения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости, рост числа больных пожилого и старческого возраста (Удельный вес больных старше 60 лет 30-40%.), сохраняющаяся высокая летальность у больных с острым разлитым перитонитом определяют актуальность проблемы диагностики и лечения этого грозного осложнения.
Летальность при разлитом гнойном перитоните, достигающая в терминальной стадии заболевания 50 - 70 %, делает эту патологию одной из определяющих уровень оказания неотложной помощи

Анатомо-физиологические особенности брюшины
область живота
брюшная полость
брюшинное пространство
Функции брюшины: резорбтивная, секреторная, барьерная, пластическая.

Перитонит (воспаление брюшины) — патологический процесс, вызываемый бактериальным или химическим агентом, сопровождаемый каскадом тяжелых патологических реакций с нарушением функций всех систем организма.
КОДЫ ПО МКБ-10
К65. Перитонит. К65.0. Острый перитонит.
К65.8. Другие виды перитонита.
К65.9. Перитонит неуточнённый.
Определение

1. Деструкция и перфорация полых органов, проникающие ранения живота, осложнения операций на органах брюшной полости и малого таза;
ЭТИОЛОГИЯ
Причиной возникновения инфецированного перитонита служит попадание в свободную брюшную полость микрофлоры.
2. Воспалительно-измененные органы брюшной полости и забрюшинного пространства, просвет кишечника вследствие резкого повышения проницаемости стенок;
3. Гематогенный и лимфогенный путь при септических состояниях;
4. Половые пути у женщин;

1. перфорация желудка и ДПК около 30%;
ЭТИОЛОГИЯ
Что касается непосредственных причин перитонита, то их частота и структура на протяжении длительного времени остаётся достаточно стабильной, среди хирургической патологии наиболее часто к развитию перитонита приводит перфорация полого органа:
2. деструктивный аппендицит – более 20%;
3. поражения толстой кишки – 20-25%;
4. тонкой кишки –15%

Классификация по микробиологическим особенностям событиям
асептические
микробные
неспецифические
(вызванные микроорганизмами ЖКТ)
специфические
(вызванные микроорганизмами не имеющими отношения к ЖКТ)
аэробы: кишечная палочка, стрептококки и стафилококки
анаэробы: бактероиды, фузобактерии

Основные патогенетические синдромы при перитоните
Синдром водно-электролитных расстройств и расстройств КОС
Синдром белковых нарушений
Синдром эндогенной интоксикации
Синдром энтеральной недостаточности
Синдром водно-электролитных расстройств и расстройств КОС
Потеря жидкости с рвотой, отеком брюшины, экссудацией в брюшную полость, депонирование в просвете кишечника;
Усиление выделения калия с мочой, потом и рвотными массами – гипокалиемия, в терминальной стадии – гиперкалиемия;
Сдвиг КОС в сторону метаболического и дыхательного ацидоза, так и в сторону алкалоза.
Синдром белковых нарушений
Активация обмена со смещением в сторону катаболизма
Потери через брюшину
Потери в просвет кишки
Обеспечение репаративных процессов
Потери с мочой
Синдром эндогенной интоксикации
Синдром энтеральной недостаточности

1.Основной диагноз;
2.Характер развития:
2.1. Первичный;
2.1.1. Спонтанный перитонит у детей;
2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых;
2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея);
2.2. Вторичный;
2.3. Третичный;
КЛАССИФИКАЦИЯ
предложена В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1 съезде хирургов России в 2011

Под «третичным перитонитом» понимается воспалительный процесс в брюшной полости, развивающийся после эпизода «вторичного перитонита», имеющего свою, отличную от вторичного, микрофлору, характеризующегося неспособностью к локализации процесса и отсутствием непосредственного очага
Meakins J.L.2002

Перитонит
- Первичный – 1-5% моноинфекция
- Вторичный – 80% всех перитонитов, внебольничные возбудители
-Третичный – 10-15% всех перитонитов, оппортунистические возбудители

3.Распространенность:
3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области);
3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс);
3.1.2. Не отграниченный;
3.2. Распространенный;
3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости);
3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)
КЛАССИФИКАЦИЯ
предложена В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1 съезде хирургов России в 2011

4.Экссудат и его примеси:
4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)
4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь;
КЛАССИФИКАЦИЯ
предложена В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1 съезде хирургов России в 2011

5.Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA):
КЛАССИФИКАЦИЯ
предложена В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1 съезде хирургов России в 2011

6.Осложнения:
6.1.Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и дp.;
6.2.Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;
6.3.Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ
предложена В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1 съезде хирургов России в 2011

По происхождению и распространенности ВБрИ :
a) вне- и внутрибольничную (в последней выделяют послеоперационную и не послеоперационную);
b) осложненную и не осложненную.
При не осложненных формах ВБрИ имеется поражение только одного органа и воспаление не распространяется на брюшину. Примеры: острый аппендицит (без гангрены, перфорации, абсцедирования или перитонита), острый холецистит (кроме гангренозно-перфоративного, перитонита, перивезикального абсцесса). К осложненной ВБрИ относят локализованные (формирование более 1 абсцесса) и диффузные очаги (перитонит), подразделяющиеся на первичный, вторичный и третичный.
КЛАССИФИКАЦИЯ
за рубежом классификация внутрибрюшной инфекции (ВБрИ), предложенная в 2009 г. F. Menichetti, G. Sganga.

Да!
Границы среднего этажа полости брюшины?
Пограничная (безымянная) линия таза
Диафрагма
Нет!
Брыжейка тонкой кишки
Нет!
Брыжейка поперечной ободочной кишки
Да!

Нет!
Наиболее частый путь инфицирования брюшной полости?
Проникновение инфекции через переднюю брюшную стенку без её повреждения
гематогенный
Нет!
через маточные трубы
Нет!
распространение воспалительного процесса при деструкции органа
Да!
лимфогенный
Нет!

Нет!
Инфицирование брюшной полости при первичном перитоните происходит:
При воспалении тазовых органов
При перфорации полого органа
Нет!
При проникающем ранении живота
Нет!
Гематогенным путем
Да!
При разрыве паренхиматозных органов
Нет!

Нет!
Какая микробная культура, наиболее часто, высеивается при перитоните?
Энтерококк
Протей
Нет!
Анаэробы
Нет!
Кишечная палочка
Да!
Полимикробная флора
Нет!

Нет!
Форма местного отграниченного перитонита?
Ферментативный перитонит
Диффузный перитонит
Нет!
Химический перитонит
Нет!
Периаппендикулярный абсцесс
Да!
Распространенный перитонит
Нет!

Нет!
Наиболее тяжелая форма перитонита?
Гнойный перитонит
Желчный перитонит
Нет!
Мочевой перитонит
Нет!
Каловый перитонит
Да!
Асцит-перитонит
Нет!

Диагностика
Жалобы
Анамнез
Осмотр
Лабораторные данные
УЗИ
Рентгенологическое исследование
Лапароскопия

Жалобы и анамнез
Клинические проявления перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока.
Жалобы: на боль в животе, которая может быть острой или тупой, усиливаться при любом движении (например, кашель, сгибание бедра) и локальной пальпации.
При сборе анамнеза: временной промежуток с момента возникновения заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику токсических проявлений, обращался за медицинской помощью или нет. Анорексия и тошнота – частые симптомы и могут предшествовать возникновению боли в животе. Тошнота и рвота в начале заболевания имеют признаки патологии приведшей к перитониту. Далее она становится вторичной, обусловленной перитонеальным воспалением, как следствием пареза кишечника содержимым тонкой кишки. Нарушения стула не очень характерны, но по мере прогрессирования перитонита и пареза кишечника может быть задержка стула и отхождение газов.

По фазам развития и клиническим проявлениям (Симонян К.С.):
Реактивная фаза (первые 24 часа) – гиперергическая реакция организма.
Токсическая фаза (24-72 часа) – нарастающая интоксикация, «эндотоксический шок».
Терминальная фаза (более 72 часов) – глубокие функциональные нарушения органов и систем.
КЛАССИФИКАЦИЯ

По фазам развития (Савельев В.С.):
Перитонит при отсутствии признаков сепсиса
Перитониальный сепсис
Тяжелый перитониальный сепсис
Инфекционно-токсический шок
КЛАССИФИКАЦИЯ
Признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР – SIRS)
Температура тела > 38oC или <36oC
ЧСС > 90 в минуту
ЧД > 20 в минуту
Лейкоцитоз > 12,0х109/л или лейкопения < 4,0х109/л
Перитонит при отсутствии признаков сепсиса
Перитониальный сепсис
Тяжелый перитониальный сепсис
Инфекционно-токсический шок

Критерии диагностики сепсиса и септического шока

Клиника и диагностика перитонита
Клинические признаки перитонита определяются, во-первых, локализацией первичного источника процесса, а, во-вторых, местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине.

Клиника и диагностика перитонита
Клиническая картина острого вторичного распространенного перитонита складывается из:
болевого синдрома,
физикальных признаков распространенного воспаления брюшины (симптомов ее раздражения, свободной жидкости в брюшной полости),
нарастающего пареза кишечника, а также из признаков обезвоживания тканей (сухости языка и видимых слизистых, снижение эластичности кожных покровов),
прогрессирующего эндотоксикоза (тахикардии, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, токсической энцефалопатии).

Клиника и диагностика перитонита
При осмотре обращается внимание на вынужденное положение больного - на боку, с приведенными к животу коленями. В запущенных случаях отмечается «Facies Hyppocratica ». При осмотре живота может выявляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует. При пальпации живот напряжен, болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенкого, Раздольского положительны.
Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксикозом. В зависимости от степени выраженности последнего, это могут быть классические признаки системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, в том числе и септического шока.

Диагностика
Дивертикулез толстой кишки с перфорацией

Диагностика
Аппендикулярный абсцесс

Диагностика
Свободный газ под правым куполом диафрагмы
Множественные горизонтальные уровни жидкости

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Пневматоз кишечника.

В клинической практике для оценки тяжести течения и прогнозирования исхода острого перитонита используется Майнгемский перитониальный индекс (МИП), основанный на бальной оценке 8 основных факторов риска (M. Linder 1987, 1992):
-Возраст старше 50 лет 5 баллов
-Женский пол 5 баллов
-Наличие органной недостаточности 7 баллов
-Наличие злокачественной опухоли 4 балла
-Продолжительность перитонита
более 48 часов 4 балла
-Толстая кишка источник перитонита 4 балла
-Перитонит неотграниченный 6 баллов
-Эксудат: прозрачный (0), мутно-гнойный (6), калово-гнилостный (12)
Легкая степень тяжести (менее 20 баллов) летальность – 2,3%; вторая ст. тяжести (20-29) летальность –22,3%; третья ст. тяж. (29 и более) лет. 59,1%.

Да!
Симптомы токсической фазы перитонита (К.С. Симонян, 1971г)?
Лейкоцитоз со сдвигом влево
Тахикардия
Да!
Постоянная рвота желчью
Нет!
Болезненный, вздутый живот
Да!
Превалирование локальных признаков над общими
Нет!

Да!
Стадии течения перитонита по В.С. Савельеву (2005г)?
Стадия септического шока
Стадия необратимых изменений
Нет!
Стадия тяжелого абдоминального сепсиса
Да!
Стадия абдоминального сепсиса
Да!
Стадия отсутствия сепсиса
Да!

Да!
Клинические проявления перитонита в стадии тяжелого сепсиса по В.С. Савельеву (2005г)?
Снижение артериального давления
Усиление перистальтики кишечника
Нет!
Вздутие живота
Да!
Спутанное сознание
Да!
Исчезновение кишечных шумов
Да!

Да!
Методы диагностики перитонита?
Пальцевое исследование прямой кишки
Лапароцентез
Да!
Ирригография
Нет!
Лапароскопия
Да!
Проба Шварца
Нет!

Принципы лечения перитонита
Ранняя госпитализация
Ранняя операция, включающая:
ликвидацию источников перитонита;
тщательную санацию брюшной полости;
дренирование брюшной полости;
по показаниям - декомпрессию тонкой кишки;
Комплексная интенсивная послеоперационная терапия, включающая:
рациональную антибактериальную терапию;
детоксикационную терапию;
коррекцию нарушений гомеостаза;
лечение и профилактику энтеральной недостаточности.

Предоперационная подготовка
Общепризнано, что у абсолютного большинства пациентов сроки подготовки к операции не должны превышать полутора-двух часов. При этом с учетом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела (которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний общая схема предоперационной подготовки должна включать:
струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности - капельное) внутривенное введение кристаллоидных растворов в количестве до 1000-1500 мл, желательно под контролем ЦВД;
введение 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости;
внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30-40 минут до начала операции;
коррекцию центральной и периферической гемодинамики.

Задачи оперативного вмешательства
Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:
устранение источника перитонита;
интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;
создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;
дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;
дренирование брюшной полости.

Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.
После вскрытия брюшины по возможности полно удаляется патологическое содержимое - гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращается на места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Этапы операции при перитоните
Оперативный доступ;
Ликвидация источника перитонита;
Эвакуация экссудата и санация брюшной полости;
Закрытие и дренирование брюшной полости.

Характеристика методов хирургического лечения перитонита

Прогностический индекс релапаротомий (ПИР)
J. Pusajo с соавт. 1993г (>20-абс. показ. релапаротомия)

Техника програмированной лапаротомии – разведение краев раны
Техника програмированной лапаротомии – конечный вид операционной раны

Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие лапаротомной раны с помощью П-образных швов с последующим дозированным их сведением для профилактики развития синдрома абдоминального компартмента

Вакуумная повязка – вид сверху (A) и в поперечной плоскости (B). Это сэндвич из 3 слоев. Внутренние органы покрыты слоем полиэтилена, средний слой впитывающее хирургическое полотенце, и внешний слой представленный клеющейся пленкой. Дренажи располжены в среднем слое.

Стратегия лечения технологии «открытый живот» состоит из 4 этапов:
a) 1 этап – выполнение первичной лапаротомии с окончательным принятием решения завершения способа операции с использованием ОА на основании наличия явлений абдоминального сепсиса и инфекционно-токсического шока, признаков компартмент синдрома. В этом случае брюшная полость остается открытой.
b) 2-этап подразумевает лечение больного в ОРИТ, где проводится интенсивное лечение, направленное на коррекцию гипотермии, ацидоза, коагулопатии, борьбы с инфекцией и т.д.
c) После того, как пациент стабилизировал свои физиологические резервы (на что уходит обычно-24-48 часов), начинается 3-й этап лечения с применение этапных, как правило, ежедневных санаций брюшной полости. «Золотым стандартом» длительности 3 этапа является срок-7-8 дней.
d) 4 этап лечения заключается в окончательном методе закрытия раны брюшной полости с использованием как прямого фасциального закрытия, так и с применением биологических или синтетических материалов, имплантируемых в ретромышечные позиции передней брюшной стенки.

Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие лапаротомной раны с помощью пленки из ПВХ (методика «сэндвич») при развитии синдрома абдоминального компартмента

Варианты дренирования брюшной полости

Варианты дренирования брюшной полости

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ

Временное закрытие брюшной полости

Компартмент синдром
Тяжелые формы перитонита достаточно часто ведут к развитию абдоминального сепсиса, который обычно способствует возникновению внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и развитию абдоминального компартмент синдрома (АКС). Причинами, ведущих к возникновению ВБГ являются: наличие крови и жидкости в брюшной полости; парез кишечника и отек внутренних органов при воспалительных процессах; реанимационные мероприятия с использованием массивных инфузий и трансфузий; чрезмерное натяжение тканей при конечном закрытии раны брюшной полости; ранняя послеоперационная кишечная непроходимость; тяжелые формы гемодилюции. ВБГ приводит к дисфункции органов живота в связи с уменьшения их перфузии, что способствует возникновению сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поражению почек, центральной нервной системы и др., ведущих к увеличению числа послеоперационных осложнений и смертности. Чаще всего, внутрибрюшное давление измеряется трансвезикальным способом с использованием мочевого катетера Фолея на уровне средне-подмышечной линии, проходящей через ость подвздошной кости у больного, лежащего на спине. После раздутия манжетки катетера в мочевой пузырь вводят 25-50 мл физиологического раствора и фиксируют величину давления, которое в норме составляет ~ 5-7 мм рт.ст.(1 мм рт. = 1,36 см вд. ст).

Применение вакуумного устройства

Показания к дренированию тонкой кишки
Парез кишечника;
Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза и разлитого перитонита;
Послеоперационный или прогрессирующий перитонит;
Токсическая фаза перитонита

1)флегмоне передней брюшной стенки и обширных некрозах париетальной брюшины;
2)распространенном перитоните в поздней стадии заболевания, сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией с полиорганной недостаточностью;
3)несостоятельности швов анастомозов или наличии перфорации толстой кишки;
4)неэффективности применяемого дренирования брюшной полости обычными методами;
5)кишечных свищах;
6)инфаркте кишечника;
7)некротических энтеритах и колитах;
8)перитоните после огнестрельных и сочетанных ранений брюшной полости;
9)высоком риске развития, или уже состоявшейся эвентрации через гнойную рану при продолжающемся перитоните;
10)анаэробном перитоните
Показания к лапаростомии

Да!
Этапы операции при распространенном гнойном перитоните?
Дренирование брюшной полости
Санация брюшной полости
Да!
Профилактика ранних п/о осложнений
Нет!
Ликвидация источника перитонита
Да!
Профилактика полиорганной недостаточности
Нет!

Да!
Оптимальные пути введения антибиотиков у пациентов с распространенным перитонитом?
Внутривенно
Внутриартериально
Да!
Подкожно
Нет!
Внутрибрюшинно
Нет!
Внутримышечно
Нет!

Нет!
Цель назоинтестинальной интубации кишечника при лечении распространенного перитонита?
Введение лекарственных препаратов через зонд
Питание больного через зонд
Нет!
Промывание ЖКТ
Нет!
Профилактика паралитической НК
Да!
Учет потерь жидкости через ЖКТ
Нет!

Послеоперационные осложнения
Эвентерация (расхождение срединной раны)
Послеоперационная полиорганная недостаточность
Кишечные свищи
Кровотечения
Персистирующий абдоминальный сепсис
и др.

По наличию и характеру послеоперационных осложнений:
внутрибрюшные;
раневая инфекция; инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, пневмония);
ангиогенная инфекция;
инфекция мочевыводящих путей.
КЛАССИФИКАЦИЯ

Осложнения
Несостоятельность кишечных швов
Абсцессы брюшной полости
Ранняя послеоперационная непроходимость кишечника
Нагноение раны
Тромбоэмболические осложнения

Гангренозно-перфоративный аппендицит, вторичный распространённый фибринозно-гнойный перитонит, тяжёлый абдоминальный сепсис с печёночно-почечной и энтеральной дисфункцией, нагноение операционной раны, правосторонняя плевропневмония.
Пример формулировки диагноза

Прогноз и летальность
Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 80-90%.
В прогностическом отношении хирургии вернулись к позициям, которые еще в 1926 г. сформулировал С.И. Спасокукоцкий: "При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день - 50%, позже третьего дня - всего 10%".

Исходя из вышеизложенного,
для снижения летальности
при перитоните
необходимы:
своевременное обращение за
медицинской помощью;
ранняя диагностика и
своевременная госпитализация
больных с острыми
хирургическими заболеваниями
органов брюшной полости;
своевременное и адекватное оперативное лечение,
проведение интенсивной предоперационной подготовки;
интенсивное комплексное лечение в послеоперационный период;
профилактика гнойно-септических осложнений, осложнений сопутствующих заболеваний;
внедрение современных высокоэффективных методов
лечения перитонита и его осложнений.