Тромботические осложнения у пациентов с COVID-19

Патогенез COVID-19
Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med. 2020;26(7):1017-1032. doi:10.1038/s41591-020-0968-3

1. Изменения количественного состава клеток крови
Лейкоцитоз
Лимфопения
Нейтрофилия
Тромбоцитопения
2. Маркеры воспаления
Увеличение СОЭ
Увеличения уровня С-реактивного белка
Увеличение уровня ферритина
Увеличение уровня IL-6 (как маркера «цитокинового шторма»)
Увеличение уровня ЛДГ
3. Изменения показателей коагулограммы
Увеличение уровня Д-димера и фибриногена
Удлинение ПТВ и АЧТВ
Основные лабораторные маркеры, связанные с манифестацией COVID-19
Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med. 2020;26(7):1017-1032. doi:10.1038/s41591-020-0968-3

Jiang T, Lv B, Liu H, et al. Autopsy and statistical evidence of disturbed hemostasis progress in COVID-19: medical records from 407 patients. Thromb J. 2021;19(1):8. Published 2021 Feb 10. doi:10.1186/s12959-020-00256-5

Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(2):120-128. doi:10.1056/NEJMoa2015432
Анализ экспрессии генов, ассоциированных с ангиогенезом в лёгочной ткани у пациентов, умерших от осложнений COVID-19 или от гриппа А (H1N1)

Hanff TC, Mohareb AM, Giri J, Cohen JB, Chirinos JA. Thrombosis in COVID-19. Am J Hematol. 2020;95(12):1578-1589. doi:10.1002/ajh.25982
Libby P, Lüscher T. COVID-19 is, in the end, an endothelial disease. Eur Heart J. 2020;41(32):3038-3044. doi:10.1093/eurheartj/ehaa623
Компоненты COVID-19-ассоциированной коагулопатии

Mangion K, Morrow A, Bagot C, et al. The Chief Scientist Office Cardiovascular and Pulmonary Imaging in SARS Coronavirus disease-19 (CISCO-19) study. Cardiovasc Res. 2020;116(14):2185-2196. doi:10.1093/cvr/cvaa209
Guagliumi G, Sonzogni A, Pescetelli I, Pellegrini D, Finn AV. Microthrombi and ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction in COVID-19. Circulation. 2020;142(8):804-809. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049294
Basso C, Leone O, Rizzo S, et al. Pathological features of COVID-19-associated myocardial injury: a multicentre cardiovascular pathology study. Eur Heart J. 2020;41(39):3827-3835. doi:10.1093/eurheartj/ehaa664
Патогенез повреждения сердечно-сосудистой системы при COVID-19

Ueki Y, Otsuka T, Windecker S, Räber L. ST-elevation myocardial infarction and pulmonary embolism in a patient with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Eur Heart J. 2020;41(22):2134. doi:10.1093/eurheartj/ehaa399

Calvi E, Bernardi N, Cimino G, et al. Unusual intracardiac thrombosis in two patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): case series, European Heart Journal - Case Reports, 2021;5(2), ytaa518. doi: 10.1093/ehjcr/ytaa518
Внутрижелудочковый тромбоз у пациентов
с COVID-19

Сочетание артериального и венозного тромбозов
Castro-Verdes M, Gkouma A, Wort J, et al. Corona Virus Disease 2019 in situ arterial and venous thrombosis in critically ill patients: a case series. Eur Heart J Case Rep. 2020;4(6):1-7. Published 2020 Dec 12. doi:10.1093/ehjcr/ytaa470

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия лёгочной артерии
(по данным литературы, выявляется в 20-30% случаев у больных в тяжёлом состоянии)
COVID-19-ассоциированная коагулопатия
Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2020;173(4):268-277. doi:10.7326/M20-2003

Тромбоз вен предстательного венозного сплетения
Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2020;173(4):268-277. doi:10.7326/M20-2003

Клинический случай 1.
Жалобы: на общую слабость, одышку при физической нагрузке
Anamnesis morbi: с 17.12.2020 отмечает общее недомогание, повышение температуры до 38,5°С. 19.12.2020 самостоятельно сделал КТ ОГК – выявлены инфильтративные изменения, вероятно вирусной природы объёмом до 10% (стадия КТ-1). Вызвал участкового терапевта на дом, назначен Амоксиклав на 7 дней, Эликвис, витамин D. Сдан мазок из зева и ротоглотки на SARS-CoV-2 – результат положительный.
В связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности, интоксикационного синдрома 27.12.2020 госпитализирован в ОРИТ COVID ГБ №40
Пациент К., 74 года

Клинический случай 1.
Anamnesis vitae
Длительно страдает ГБ; ИБС, ПИКС (ОИМ от 2007 года); ХОБЛ. Ожирение 3 степени алиментарно-конституционального генеза. Постоянно принимает Вальсакор, Конкор, Тромбо АСС.
Аллергические реакции отрицает.
Контакт с инфекционными больными: супруга (ПЦР SARS-CoV-2 от 15.12.2020 – результат положительный)
Пациент К., 74 года

Клинический случай 1.
Объективно:
Состояние тяжёлое. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Температура 38,3°С. АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 78 уд/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Дыхание самостоятельное, без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, ЧДД 20/мин. SpO2 – 88%, на фоне начатой инсуффляции O2 SpO2 – 93%. Аускультативно дыхание жёсткое, хрипов нет. Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный, значительно увеличен в объёме за счёт ПЖК, перистальтика выслушивается. Периферических отёков нет. Мочеиспускание свободное, диурез достаточный (со слов).
КТ ОГК от 27.12.2020 – КТ-картина двусторонней полисегментарной инфильтрации, вероятность COVID-19 пневмонии высокая, объём поражения 49% (стадия КТ-2). Буллёзная эмфизема лёгких, диффузный пневмофиброз.
Пациент К., 74 года

Клинический случай 1.
ЭКГ от 28.12.2020 – ритм синусовый, ЧСС 71/мин. Признаки ГЛЖ
Утром 31.12.2020 – жалобы на давящие боли за грудиной, длительностью около 10 минут, купировались самостоятельно.
АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин, пульс на a.radialis 90 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, ритмичны.
Аускультативно дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧДД 20/мин.
ЭКГ от 31.12.2020 – ритм синусовый, ЧСС 93/мин, элевация сегмента ST в отведениях III, aVF.
ЭхоКГ от 31.12.2020 – ФВ ЛЖ 46%, акинезия в области нижней стенки ЛЖ.
Тропонин Т – 905 нг/л
Пациент К., 74 года

Клинический случай 1.
Коронарография от 31.12.2020 –
Доступ через a.radialis dextra: многочисленные попытки катетеризации ПКА безуспешны
Доступ через a.femoralis dextra: отмечается выраженная извитость артерий подвздошно-бедренного сегмента
Тип кровоснабжения сердца – правый доминантный.
Пациент К., 74 года

Клинический случай 1.
Рекомендовано:
баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии
в экстренном порядке

Клинический случай 1.
К устью ПКА предприняты попытки проведения 5 видов проводниковых катетеров – безуспешны.
Попытки проведения коронарного проводника 0.014 через зону окклюзии безуспешны.
Учитывая время операции, объём введенного контрастного вещества (300 мл), выраженную извитость артерий, принято решение о прекращении операции.
Пациент К., 74 года

Клинический случай 1.
Показатели клинического анализа крови и КОС

Клинический случай 1.
Показатели биохимического анализа крови

Клинический случай 2.
Жалобы: на общую слабость, подъёмы температуры до 39°С, сухой кашель, снижение вкуса и аппетита.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 9.12.2020 года. Самостоятельно лечился Арбидолом, Гриппфероном, принимал Кардиомагнил, Ксарелто – без эффекта
ПЦР от 23.12.2020 на SARS-CoV-2 – результат отрицательный
24.12.2020 – на фоне появившейся одышки выполнена КТ ОГК на догоспитальном этапе → объём инфильтративных изменений справа до 41%, слева до 37% (стадия КТ-2).
25.12.2020 – госпитализирован в инфекционное отделение пансионата «Заря»
26.12.2020 – переведён в ОРИТ COVID ГБ №40 в связи со снижением сатурации до 92% на НИВЛ
Пациент Д., 43 года

Клинический случай 2.
Anamnesis vitae
Страдает ГБ II стадии. Ожирение 1 степени алиментарно-конституционального генеза
Контакт с инфекционными больными: супруга (ПЦР SARS-CoV – результат положительный)
Пациент Д., 43 года

Клинический случай 1.
Объективно:
Состояние тяжёлое. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Температура 36,7°С. АД 136/74 мм рт. ст. ЧСС 78 уд/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Дыхание самостоятельное, без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, ЧДД 20/мин. SpO2 – 76%, на фоне начатой инсуффляции O2 SpO2 – 88-90%. Аускультативно дыхание жёсткое, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, значительно увеличен в объёме за счёт ПЖК, перистальтика выслушивается. Периферических отёков нет. Мочеиспускание свободное, диурез достаточный (со слов).
Пациент Д., 43 года

Клинический случай 2.
ЭКГ от 26.12.2020 – синусовый ритм, ЧСС 83 уд/мин, признаки ГЛЖ. Удлинение интервала QT (QTc Bazett 471 мс)
КТ ОГК от 27.12.2020 – КТ-признаки двусторонней полисегментарной интерстициальной инфильтрации, высокая вероятность наличия вирусной пневмонии, объём поражения 100% (КТ-4, критическая степень).
Пациент Д., 43 года

Клинический случай 2.
Инфузионная терапия
НФГ 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно
Плаквенил 100 мг 2 раза
Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки
Фавипиравир 1800 мг 2 раза
Олокизумаб 0,4 мл 1 раз в сутки подкожно
Амоксиклав 1000 мг + 200 мг каждые 8 часов внутривенно
Тромбо-АСС 100 мг 1 раз в сутки
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки
Амброгексал 30 мг 3 раза в сутки
АЦЦ-лонг 600 мг 1 раз в сутки
Пациент Д., 43 года
Проводимое медикаментозное лечение (1 сутки):

Клинический случай 2.
Инфузионная терапия
НФГ 1500 ED/час инфузоматом
Плаквенил 200 мг 2 раза
Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки
Фавипиравир 800 мг 2 раза
Амоксиклав 1000 мг + 200 мг каждые 8 часов внутривенно
Тромбо-АСС 100 мг 1 раз в сутки
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки
Амброгексал 30 мг 3 раза в сутки
АЦЦ-лонг 600 мг 1 раз в сутки
Пациент Д., 43 года
Проводимое медикаментозное лечение (2 сутки):

Клинический случай 2.
На третьи сутки Омепразол заменён на Ранитидин 2 мл в/в струйно 3 раза в сутки, добавлен Диувер 5 мг 1 раз в сутки и инфузии Меронема 1 грамм 3 раза в сутки вместо Амоксиклава
На четвёртые сутки инфузии гепарина заменены на Арикстру 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки, добавлен 100 мл 10% раствора Альбумина 1 раз в сутки в/в
На пятые сутки добавлен Ванкомицин 1 грамм 2 раза в сутки в/в
Пациент Д., 43 года
Проводимое медикаментозное лечение:

Клинический случай 2.
Пациент Д., 43 года
Динамика показателей клинического анализа крови

Клинический случай 2.
Пациент Д., 43 года
Динамика показателей биохимического анализа крови

Клинический случай 2.
Пациент Д., 43 года
Динамика отдельных показателей КОС крови

Клинический случай 2.
На пятые сутки (30.12.2020) отмечается нарастание явлений дыхательной недостаточности, сатурация 87-89% на НИВЛ → выполнена интубация трахеи, начата инвазивная ИВЛ. При санации ТБД получена слизисто-гнойная мокрота.
Начата медикаментозная седация Тиопенталом натрия в дозировке 3000 мг/сутки через инфузомат.
31.12.2020, 8:30 – остановка сердечной деятельности на фоне проведения мероприятий интенсивной терапии, начало реанимационных мероприятий.
31.12.2020, 9:00 – констатация биологической смерти.
Непосредственная причина смерти – тромбоэмболия лёгочной артерии
Пациент Д., 43 года