Трудности диагностики острого аппендицита

В1735 г. Amyand Claudius (Англия) выполнил первую в мире успешную аппендэктомию, причем случайно. Он оперировал грыжу, осложненную кишечным свищем. Источником свища являлся червеобразный отросток, который был удален, а культя была перевязана лигатурой.

В1827 г. Франсуа Миллер (Франция) первым выдвинул идею, что причиной образования абсцессов в правой подвздошной области является воспалительно измененный червеобразный отросток. Он же первый выдвинул идею о радикальном удалении червеобразного отростка.
В1833 г. французский хирург Dupuytren и в1837 г. немецкий хирург Albers высказали предположение, что причиной образования абсцессов в правой подвздошной области является воспаление слепой кишки. Они же для обозначения болезни предложили термины«тифлит» (Dupuytren) и «перитифлит» (Albers).

С1886 г. Fitz (США) предложил заменить термин «перитифлит» на «аппендицит». В 1890 г. термин «аппендицит» принят на коллегии американских хирургов и получил широкое распространение. В этом же году первую аппендэктомию в России выполнил А. А. Троянов.

Острый аппендицит — самая распространённая хирургическая патология, возникающая у 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.
Поскольку причины заболевания неясны, отсутствуют сколько-нибудь доказательные сведения о профилактических мерах. В 20-30-е гг. XX в. достаточно часто производили профилактическую аппендэктомию. В настоящее время этот метод не применяется.

Вопрос о роли аппендикулярного отростка до сих пор остается открытым. Основные предположения говорят в пользу:
-имунной;
-ферментной;
-инкреторной функций.
Стенка включает:
-слизистую оболочку
-подслизистую оболочку
-мышечную (продольную и циркулярную)
-серозную

КЛАССИФИКАЦИЯ
Аппендицит:
-катаральный;
-флегмонозный;
-гангренозный.
Осложнения аппендицита:
-аппендикулярный инфильтрат;
-перфорация;
-гнойный перитонит;
-абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный);
-забрюшинная флегмона;
-пилефлебит.

Единого варианта развития острого аппендицита на сегодня не установлено. Однако все из наиболее доказательных теорий патогенетически сходятся в том, что так или иначе возникают первичные либо опосредованные трофические нарушения аппендикулярного отростка, что в свою очередь непременно приводит к снижению либо усугублению уже сниженной барьерной функции аппендикулярного отростка. Таким образом основными теориями в развитии острого аппендицита можно назвать:
- Механическую теорию (каловые камни, инфородные тела, паразиты, опухоли, гиперплазия лимфоидной ткани, спайки, рубцы, перегибы);
- Инфекционную теорию (т.е. первичное нарушение барьерной функции, что может быть обусловлено дискинезией, воспалительными проблемами, активацией вирулентной флоры или собственной флоры кишечника);
- Аллергическую теорию (III и IV типы ГЗТ);
- Сосудистую теорию (пожилые люди);
- Нервно-рефлекторную теорию (висцеро-висцеральные и кортико-висцеральные рефлексы);
- Эндокринную теорию (секретин).
Этиология и патогенез

По мере развития сосудистых и нейро-трофических нарушений принято выделять несколько стадий морфологических изменений:
1. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный) 6-12 часов
2. Флегмонозный аппендицит 12-24 часа
3. Гангренозный аппендицит 24-48 часов

Представляет начальную фазу воспаления, для которой характерно:
1. Утолщение;
2. Полнокровие сосудов серозной оболочки;
3. Отек слизистой оболочки (нередко с кровоизлияниями);
4. Жидкость сукровичного типа в просвете;
5. Единичные сквозные поражения слоев
отростка по типу первичного аффекта Ашоффа;
6. Умеренная лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя.
7. Мышечная оболочка почти не изменена.
8. В брюшной полости как правило стерильный реактивный выпот.
Катаральный аппендицит

Флегмонозный аппендицит
Представляет вторую фазу воспаления,
для которой характерно:
1. Значительное утолщение;
2. Отек и выраженная гиперемия серозной
оболочки и брыжейки;
3. Отек слизистой оболочки со свежими
эрозиями и язвами, эпителий слущен;
4. Жидкий серого или зеленого цвета
гной в просвете;
5. Множественные сквозные поражения
слоев отростка по типу первичного
аффекта Ашоффа;
6. Лейкоцитарная инфильтрация всех слоев.
7. В брюшной полости как правило мутный
(примесь лейкоцитов) или гнойный выпот.

Гангренозный аппендицит
Представляет заключительную фазу морфологических изменений,
главным образом связанных с некрозом, для которой характерно:
1. Значительное утолщение;
2. Формирование грязно-зеленых
очагов некроза;
3. Микроскопически в очаге
деструкции трудно отличить
слои отростка;
4. Жидкий серого или
зеленого цвета гной в
просвете;
5. Фибриновые наложения
на окружающей брюшине;
6. В остальном картина
сходна с флегмонозной
формой.

Боль: - Висцеральная
- Малой интенсивности
- Как правило тупая (иногда схваткообразная)
- Усиление вечером, ночью и перед пробуждением
Клиническая картина типично протекающего острого аппендицита
Катаральный аппендицит
Диспепсия: - Тошнота (в 30-40% случаев одно-двукратная рвота)
- Отсутствие стула
Дизурия: - Не наблюдается при типичном расположении
Общее состояние: - Как правило удовлетворительное, покровы нормальные, температура тела субфебрильная (обычно 37-37.5)
- Язык влажный и обложен
- Лейкоцитоз ~10*10^9

Важнейшие симптомы:
Симптом Кохера (боль в эпигастрии);
Симптом Кюммеля (боль в околопупочной области);
Симптом Раздольского (осторожная пальпация и перкуссия симметричных зон подвздошных областей);
Симптом Ровсинга(толчки в левой подвздошной области);
Симптом Бартомье-Михельсона (усиление болезненности при пальпации на левом боку);
Симптом Ситковского (усиление болезненности при положении на левом боку);
Симптом Кохера-Волковича (~через 4-8 часов);
Клиническая картина типично протекающего острого аппендицита
Катаральный аппендицит

Боль: - Париетальная
- Интенсивная
-Острая, иногда схваткообразная
- Постоянная
Клиническая картина типично протекающего острого аппендицита
Флегмонозный аппендицит
Диспепсия: - Постоянная тошнота (без рвоты);
- Отсутствие сутла
Общее состояние: - Средней тяжести, беспокойный, положение как правило вынужденное (на спине или правом боку с согнутыми ногами);
- Температура обычно фебрильная (38-38,5);
- Частота пульса 80-90 уд/мин;
- Лейкоцитоз до 12*10^9.

Важнейшие симптомы:
- Defense musculaire;
- Симптом Щеткина-Блюмберга;
- Симптом Воскресенского (симптом “рубашки”);
- Болезненность передней стенки прямой кишки при ректальном осмотре;
- Также сохраняется информативность симптомов Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.
Клиническая картина типично протекающего острого аппендицита
Флегмонозный аппендицит

Клиническая картина типично протекающего острого аппендицита
Гангренозный аппендицит
Боль: - Стихает вплоть до полного исчезновения, однако попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей.
Диспепсия: - Повторная рвота;
- Часто отмечается умеренное вздутие живота.
Общее состояние: -Средней тяжести/Тяжелое;
- Нарастание признаков ССВР;
- Снижение температуры до нормальной или субнормальной (до 36,0);
- Симптом “токсических ножниц” (несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры 100-120 уд/мин);
- Количество Le крови может не превышать нормальные значения (6-8*10^9) наличии лейкоцитарного сдвига.

Особенности течения клинической картины атипичной формы острого аппендицита
Эмпиема аппендикулярного отростка (1-2%)
Боль: - Начинается непосредственно в правой подвздошной области;
- Тупая, медленно прогрессирующая (нарастает до 5 дней), может принимать пульсирующий характер;
Диспепсия: - Постоянная тошнота (одно- или двукратная рвота);
Общее состояние: - По мере нарастания симптоматики - средней тяжести, беспокойный, положение как правило вынужденное (на спине или правом боку с согнутыми ногами);
- Температура обычно нарастает по мере усиления болей как правило фебрильная (до 39,0);
- Частота пульса соответствует температуре;
- Быстро развивающийся лейкоцитоз до 20*10^9.
- Отсутствие симптомов раздражения брюшины и симптомов Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Особенности течения клинической картины атипичной формы острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит (до 5%)
Боль: - Начинается с висцеральных болей, однако при развитии мигрирует в область правого бокового канала или поясничную область
Диспепсия: - Тошнота и рвота могут отсутствовать;
- Чаще наблюдают вначале заболевания двух- или трехкратный жидкий кашицеобразный стул.
Общее состояние: - Преобладание признаков ССВР над классической симптоматикой;
- Более частое развитие деструктивных форм ввиду скудного кровоснабжения из-за скудного кровоснабжения (в 2% аппендикулярный отросток лежит ретроперитонеально);
- Отсутствие классической симптоматики и симптомов раздражения брюшины, характерен симптом Образцова и напряжение мышц в поясничной области и области треугольника Пти.

Особенности течения клинической картины атипичной формы острого аппендицита
Тазовый аппендицит (16% мужчин и 30% женщин)
Боль: - Начинается с висцеральных болей, однако при развитии мигрирует в надлобковую область либо правую подвздошно-паховую область.
Диспепсия: - Тошнота и рвота могут отсутствовать;
- Чаще жидкий стул.
Общее состояние: - Ввиду тенденции к быстрому отграничению воспалительного процесса в малом тазу не всегда положительны классические симптомы раздражения брюшины, как и симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона;
- Часто положителен симптом Коупа (напряжение внутренней запирательной мышцы);
- Целесообразно проведение влагалищного и ректального исследований;
- Лейкоцитоз и повышение температуры как правило выражены меньше чем при классической локализации.

Особенности течения клинической картины атипичной формы острого аппендицита
Подпеченочный аппендицит (0,4-1%)
Боль: - Начинается с висцеральных болей, однако при развитии мигрирует в правое подреберье.
Диспепсия: - Как и при классическом аппендиците.
Общее состояние: -То же что и при классическом течении аппендицита;
- Характерный болевой синдром в правом подреберье, часто иррадиирующий в правую подвздошную область;
- При пальпации в точке Маккензи не определяется напряженного желчного пузыря.