Ведение медицинской документации

Оформление медицинской документации
Карта вызова – документ не только медицинский, но и юридический!
Диагноз основывается на изложенных данных (жалобы, анамнез, объективные данные)
Лечение и принятые тактические решения должны соответствовать диагнозу, т.е. должны быть обоснованы все обстоятельства не позволяющие выполнить протокол обследования/лечения.

Юридические особенности
Карта вызова скорой помощи является юридическим документом ("Документ" в переводе с латинского означает доказательство);
Большое значение приобрели в последние годы судебно-медицинские экспертизы по гражданским делам о возмещении нанесенного ущерба здоровью, в том числе медицинскими работниками. Своеобразным щитом, защищающим врача, кроме его действий является грамотно в юридическом отношении составленная история болезни;
Основное лечебное значение ее выражается в заполнении данных, отражающих историю заболевания, диагностические, лечебные мероприятия, которые необходимы для целей информации всех участников лечебно-диагностического процесса и обеспечения преемственности лечения на различных этапах. Особенно это важно в настоящее время, когда в основе медицины стоит коллективная организация труда медицинских (а иногда и немедицинских) работников разного уровня;

Юридические особенности
Юридическое значение истории болезни многогранно. Записанные в ней сведения свидетельствуют о действительном взаимодействии пациента с медицинскими работниками и его сроке, о наличии и характере течения и исходе болезни/травмы.
Особенно четко раскрывается юридическое значение истории болезни при возбуждении уголовного дела, при проведении дознания, когда следственными или судебными органами назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления характера повреждения, травмировавшего орудия или механизма его действия, степени тяжести телесного повреждения, определения процента стойкой утраты трудоспособности, своевременной и правильной диагностики и лечения, а также при решении ряда других вопросов.
Таким образом, история болезни как документ лечебного учреждения может служить источником доказательств в различных уголовных и гражданских делах. (ст. 88 УК РФ)

Примерное описание проводимых лечебных и диагностических манипуляций

Мезофарингоскопия
Зев негиперемирован (гиперемирован). Нёбные дужки контурируются (не контурируются), розового цвета, нёбные миндалины не увеличены (увеличены), лакуны не расширены (расширены), патологического содержимого в лакунах нет (в лакунах гнойные пробки). Поверхность миндалин гладкая (рыхлая). Задняя стенка глотки влажная, розового цвета (гиперемирована), лимфоидные гранулы гипертрофированы (атрофированы).
Региональные лимфоузлы (подчелюстные, шейные, углочелюстные) не увеличены (увеличены), безболезненные (болезненные).
Мягкое небо;
Передняя небная дужка;
Задняя небная дужка;
Нормальная миндалина;
Воспаленная миндалина;
Зев.

Отоскопия
Норма
Кожа правого ушного прохода чистая, бледно розовая. Барабанная перепонка правого уха перламутрового цвета, с чёткими контурами, ровными границами.
Патология (пример среднего отита)
Левый ушной проход гиперемирован, значительно сужен за счёт инфильтрации, барабанная перепонка гиперемирована, определяется уровень жидкости. Из ушного прохода истекает жёлтая жидкость.

Ринит
Носовое дыхание затруднено, умеренное (выраженное) слизистое (гнойное) отделяемое.

Описание молочных желез. (Мастопатии, маститы)
Молочные железы одинаковых размеров (правая или левая молочная железа увеличена (уменьшена) в размере), обычной формы, соски выбухают (втянуты), обычной окраски (гиперемированы), не отёчные (отёчная по типу «лимонной корки»). Патологические образования не пальпируются (пальпируются узелковые уплотнения – при определении уплотнения необходимо отметить её точные размеры, локализацию, консистенцию, подвижность, связь с окружающими тканями (кожа, клетчатка, сосок)). Отделяемого из соска нет (если есть его характер – цвет, количество, примесь крови).
Обязательна пальпация регионарных лимфоузлов (подмышечных, над- и подключичных).

Описание живота беременной
Живот овоидной формы, матка в нормотонусе (гипертонусе), высота стояния дна матки …, предлежит головка (таз), высоко над входом в малый таз (прижата, малым/большим сегментом вставлена в малый таз). Сердцебиение плода ясное (частотой…). Из половых путей выделения обычные (слизь, околоплодные воды, кровь …). Отёков нет (пастозность голеней …). Зрение ясное. Головных болей, головокружения нет.

Приемы Леопольда-Левицкого
Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть пло­да, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.
Вторым приемом определяют поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представле­ние о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о пози­ции плода.
Третьим приемом определяют предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех.
Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза.

Высота стояния дна матки по срокам беременности
16 нед – на 4 поперечных пальца выше лона (6-7 см)
20 нед – на 2 ――― ‖ ――― ниже пупка (12-14 см)
24 нед – на уровне пупка (20 см)
28 нед – на 2-3 поперечных пальца выше пупка (24-26 см)
32 нед – на середине между мечевидным отростком и пупком (28-30 см)
36 нед – на уровне мечевидного отростка (32-34 см)
40 нед – на середине между мечевидным отростком и пупком (28-30 см)
Высота стояния дна матки после родов (2)
1-2 день – 12 см выше лона (на уровне пупка) (1)
4 день – 9-11 см
6 день – 8-10 см (3)
8 день – 7-8 см
10 день – 5-6 см (на уровне лобка)

Катетеризация периферической вены
После обработки инъекционного поля произведена катетеризация поверхностной вены левого/правого предплечья/плеча (v. basilica, v. cephalica, v. mediana cubiti или др.) периферическим внутривенным катетером на игле, размером G18 (или другой).

Интубация трахеи
При необходимости (при сохранённом сознании и/или сопротивлении пациента манипуляции) провести медикаментозную подготовку. При СЛР подготовка не проводится.
Подготовка:
Преоксигенация 100% кислородом. С целью премедикации (для предотвращения вагусных реакций) внутривенно введен холинолитик (0,2-0,5мл атропина сульфата). С целью вводного наркоза внутривенно введены наркотический аналгетик короткого действия (фентанил) и гипнотик (диазепам, дормикум, дроперидол, пропофол) в объемах, необходимых для достижения состояния медикаментозного сна (возможна индукция в наркоз оксибатом или тиопенталом натрия). После утраты сознания начато выполнение приема Селлика (если проводился). Введен центральный (дитилин, ардуан) миорелаксант (если использовался). Орошение ротоглотки раствором местного анестетика.
Манипуляция:
По жизненным показаниям под прямой ларингоскопией с первой (или другое, но не более трёх) попытки проведена интубация трахеи изогнутым (или прямым) клинком эндотрахеальной трубкой Ø8 (или другой). При аускультации в 3х точках дыхание проводится в оба легких. Герметизация манжетой. Прекращение выполнения приема Селлика (если проводился). Фиксация трубки бинтом (или лейкопластырем, или фиксатором). При аускультативном контроле в 5 точках дыхание проводится в оба легких (при возможности использовать капнограф или пищеводный детектор). Санация трахеи аспиратором (при необходимости, с указанием объема и характера аспирата).

Выполнение коникотомии с использованием набора «Минитрахеостомия»
По жизненным показаниям после обработки операционного поля 5% раствором йода (и/или 70% раствором этилового спирта) под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (если проводилась) произведен поперечный (или продольный) разрез кожи длиной 1-1,5 см между щитовидным и перстневидным хрящами гортани. Рана осушена тампоном. Обнажена щитовидно-перстневидная мембрана, выполнен её разрез. Через операционную рану в просвет гортани по проводнику введена коникотомическая канюля одноразового набора «Минитрахеостомия». Аускультативный контроль положения и проходимости канюли. Фиксация тесьмой. Санация трахеи аспиратором (при необходимости, с указанием объема и характера аспирата). Гемостаз. Осложнений операции нет/есть (крикотомия, тиреотомия, ранение пищевода и др.).

Выполнение коникопункции с использованием набора «TracheoQuick»
По жизненным показаниям после обработки операционного поля 5% раствором йода (и/или 70% раствором этилового спирта) под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (если проводилась) произведен одномоментный прокол кожи и щитовидно-перстневидной мембраны иглой с коникотомом одноразового набора «TracheoQuick» . Контроль положения коникотома в просвете гортани. Удаление пункционной иглы. Рана осушена тампоном. Фиксация тесьмой. Санация трахеи аспиратором (при необходимости, с указанием объема и характера аспирата). Осложнений операции нет/есть (крикотомия, тиреотомия, ранение пищевода и др.).

Осмотр ректальный (per rectum)
При визуальном осмотре перианальная область не изменена (или имеются наружные геморроидальные узлы, полипы, папилломы, кандиломы, анальные трещины и др.). Сфинктер в тонусе (или недостаточность сфинктера, зияние, выпадение прямой кишки, сфинктероспазм и др.). Ампула прямой кишки пустая (заполнена мягкими или твердыми каловыми массами или др.). На высоте указательного пальца патологических образований не выявлено (или определяются геморроидальные узлы (на 3, 7, 11 часов в положении на спине), новообразования или другое, с указанием болезненности, размеров, плотности и пр.). Болезненности при пальпации стенок прямой кишки нет (или есть с указанием локализации). После извлечения пальца из прямой кишки на перчатке каловые массы коричневого (или другого) цвета, физиологической (или другой) консистенции (или перчатка чистая, или кровянистое, слизистое, гнойное отделяемое или др.).

Клинические ситуации

Роды на дому до СМП
Диагноз: Беременность 41/42 нед. Роды II срочные. (на дому)
В оказанной помощи:
До СМП: отделение плода от матери;
Spiritus aethylicus 70% - 100 ml;
Профилактика гонобленореи Sol. Natrii sulfacili 20%.
Объективно: На жалоб не предъявляет.
Анамнез: Б – II, Р – II, А – 0. Последние mensis … На учёте в женской консультации (не) состоит.
Сознание ясное, контактна, ориентирована. На момент приезда СМП женщина лежит на матраце, между ног из влагалища свисает пуповина. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Видимых разрывов половых путей не выявлено. Живот мягкий, безболезненный, матка отклонена … , пальпируется над лоном. Со стороны внутренних органов без острой патологии. Очаговой неврологической и менингеальной с-ки нет. Гемодинамика стабильная. Транспортировка без особенностей, вместе с ребёнком в роддом.

Новорожденный
Диагноз: Рост – 52 см, вес – 3100 г.
В оказанной помощи:
Аспирация слизи изо рта и носа новорожденного резиновым баллончиком;
Обработка пуповины Spiritus aethylicus 70%;
Профилактика гонобленореи Sol. Natrii sulfacili 20%.
Объективно: Новорожденный мальчик родился от II беременности II родов, закричал сразу после рождения, доношенный по всем признакам, по шкале Апгар 7 баллов, через 5 минут 8 баллов. Мышечный тонус выражен, сердцебиение 140 в мин, ясное, ритмичное. Дыхание не затруднено. Кости черепа плотные, большой родничок 2х2, малый родничок не выражен. Кости на голове хорошо выражены, ушные раковины слегка отстают от костей черепа. Кожные покровы розовые, тургор тканей (+). Пупочное кольцо расположено между мечевидным отростком и лоном посередине. Ногти заполняют ногтевые ложа. Яички опущены в мошонку (для девочек большие половые губы прикрывают малые). Ребёнок вместе с матерью доставлен в акушерский стационар.

Роды в присутствии
Диагноз: Беременность … Роды I, срочные (преждевременные) на дому в присутствии. Родилась (девочка, мальчик) вес, рост.
В оказанной помощи:
Роды на дому (во сколько);
Аспирация слизи изо рта и носа новорожденного резиновым баллончиком;
Обработка пуповины Spiritus aethylicus 70%;
Отделение плода от матери;
Профилактика гонобленореи Sol. Natrii sulfacili 20%;
Катетеризация мочевого пузыря.
Жалобы: на частые, сильные схватки, давящие на прямую кишку. Околоплодные воды отошли (во сколько).
Анамнез: Б-…,Р-…,А-…,В-… Последние mensis… Состоит (не состоит) на учёте в ж/к. Схватки появились в …, резко нарастали, потуги появились в ….

Роды в присутствии
Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожа и слизистые (чистые, сыпь). Гемодинамика … Живот увеличен за счёт беременности, матка в тонусе за счёт схватки, схватки регулярные через (сколько), по (сколько), сердцебиение плода ясное, ритмичное, ≈140 в мин. Плод идёт (головкой, ягодицами) I или II позиция, передний(задний) вид. Ребёнок родился (во сколько) за (сколько) потуги, закричал как только родилась головка. Слизи в дыхательных путях незначительное количество. После рождения ребёнок выложен на живот матери, приложен к груди. После прекращения пульсации пуповины произведено отделение плода от матери путём наложения 2-х зажимов, на расстоянии 15 см от пупка, обработана пуповина между ними и рассечена стерильными ножницами. Пупочный срез обработан 70% спиртом. Произведена катетеризация мочевого пузыря. (Во сколько) родился послед. Все дольки плаценты целы, кровопотеря около … мл. На низ живота положен холод, АД…, пульс…, SaO … Родильница вместе с ребёнком доставлена в р/д.
2