Вирусные гепатиты

Прошу прикрепить бейджи . У кого отсутствует бейдж напишите имена на липкой ленте и прикрепите к халату.
Методика проведения практического занятия с элементами
командного метода обучения (Team-based learning – ТBL)

Тема занятия :
Вопросы по теме занятия:
Определение. Механизмы развития. Классификация.
Дифференциальный диагноз типов дыхательной недостаточности.
Диагностическая значимость пульсоксиметрии, показатели газового состава крови в норме и при патологии.
Роль инструментальных методов в диагностике
Формулировка диагноза по МКБ 10.
Современные подходы к лечению с позиции доказательной медицины.

Форма оценки знаний по данной методике складывается из :
само-оценки, групповой оценки, определения вклада каждого члена команды;
формула расчета оценки =C4*0,5+D4*0,2+E4*0,1+F4*0,2+G4*0,1
C4- процент индивидуального ответа
D4- процент группового ответа
Е-процент отметки за аппеляцию
F- процент отметки за задачу
G-дополнительные баллы

Критерии оценки команды = группы (max 100 баллов):
Проявление помощи – 5 баллов
Ориентация в задании – 20 баллов
Управление временем – 5 баллов
Сбалансированное участие – 15 баллов
Эффективное межличностное общение – 20 баллов
Управление конфликтными ситуациями – 20 баллов
Конструктивная обратная связь - 15 баллов

Формирование команд .
Определение стилей обучения по модели Д.Колба
Время для ответов-5 минут
1. Я предпочитаю A. Практический опыт B. Обучаться путем размышления и обдумывания
2. При принятии решения Я больше склоняюсь A. опираться на ощущения B. основываться на логических доводах
3. Я обучаюсь более эффективно
A от моих коллег B. от преподавателей
4. Я люблю обучаться на
A. Симуляторах B. Лекциях
5. Я лучше обучаюсь через:
A. практикование B. применение теорий к гипотетическим ситуациям
6. Я хорошо запоминаю
A факты. B. концепции

7. Я лучше всего обучаюсь через
C. активное вовлечение в проекты D. наблюдение
8. Я бы предпочел
C. волонтерскую работу с трудными подростками D. почитать о трудных подростках
9. Я предпочитаю задания
C. Требующие работы над примерами D. Требующие размышления над ситуациями
10. Я лучше обучаюсь
C. участвуя в дискуссиях
D. Слушая что говорят другие
11. Я чаще
C. быстро вовлекаюсь и делаю что-то новое
D. прежде чем начать должен обдумать возможные последствия
12. Я лучше обучаюсь
C. делая D. наблюдая и размышляя

Тестовые задания по теме занятия,
время выделенное на решение- 15 минут.
Индивидуальный ответ

Результат ответов (по модели Д.Колба) полученный по вашей группе для проведения занятия по методике TBL:
A ___ = конкретный опыт (КО)
B ___ = абстрактная концептуализация (АК)
C ___ = активное экспериментирование (АЭ)
Д ___ = рефлективное наблюдение (РН)
Интерпретация:
Рационалист – converger - Люди с высоким значением В и С (абстрактная концептуализация и активное экспериментирование)
Эмпирик - diverger – Высокое значение А и Д (конкретный опыт и рефлективное наблюдение)
Теоретик – assimilator - высокий уровень В и Д (абстрактная концептуализация и рефлективное наблюдение)
Практик - accommodator- с высоким значением А и С (конкретный опыт и активное экспериментирование)

Формирование команды
Прошу разделиться на группы так, чтобы в каждой команде было равное количество Рационалистов, Эмпириков, Теоретиков, Практиков.
Вам предоставляются тесты для группового решения, время - 20 мин. В одном из тестов специально допущена ошибка, которую нужно найти (это вопрос на апелляцию). Можно пользоваться дополнительной литературой.

Тестовые задания по теме занятия-
результаты группового ответа

У кого есть апелляция?
Для апелляции необходимо выбрать представителя от команды, обосновать ответ со ссылкой на литературу.
Время на апелляцию – 5минут
Обратная связь
Есть ли вопросы, которые вызвали затруднения, были сложными ?
Время на обсуждение 15 - 20минут
Перерыв – 10 минут

Клиническая задача для группового решения.

Жалуется на
Из анамнеза болезни

Из анамнеза жизни:

Перенесенные операции:
Наследственный анамнез
Работал на
Аллергологический анамнез

Объективно:
Рост Вес ИМТ- кг/м 2 .
Общее состояние.
Органы дыхания:
Сердечно-сосудистая система:

Органы пищеварения:
Мочеполовая система:.
Костно-мышечная система:
Неврологический статус:

Лабораторные исследования:
Определение группы крови (венозная кровь) от 05.02.2015: Группа крови 0 (I) первая, Rh положительный.
Анализ крови развернутый (венозная кровь) от 05.02.2015: лейкоциты 9.2х10^9 л, эритроциты 5.25х10^12 л, гемоглобин-15.7 г/дл, гематокрит- 44.8 %, тромбоциты 183х 10^9л, СОЭ по Панченкову 10 мм/ч.
Биохимия развернутая (венозная кровь) от 05.02.2015: Общий белок 54 г/л, Тимоловая проба 0.4 ед., Креатинин 84 мкмоль/л, Билирубин обший 14.8 мкмоль/л, Общий холестерин 4.1 ммоль/л, Триглицериды 0.9 ммоль/л, Глюкоза 9.6 ммоль/л, АЛТ 48 ед/л, АСТ 42 ед/л, Калий 4.8 ммоль/л, Натрий 136 ммоль/л
С-пептид- 0,620 ng/ml .

Гликемический профиль (венозная кровь) от 05.02.2015: 1-порция 4.9 ммоль/л, 2-порция 9.6 ммоль/л, 3-порция 7.8 ммоль/л, 4-порция 14.6 ммоль/л
Коагулограмма (венозная кровь) от 05.02.2015: АПТВ 40 сек, Протромбиновый индекс 96 %, Фибриноген A 2.79 г/л, Тромбиновое время 18 сек, В-нафталовый тест- отрицательный Этаноловый тест -отрицательно, РФМК- отриц , МНО- 1.04
Общий анализ мочи от 05.02.2015: Количество 80 мл, Относительная плотность - 1025 , Лейкоциты 10-12 в п/з, Белок-0,95 г/л, Прозрачность - слегка мутная , Цвет - желтый, Плоский эпителий 3-4-4 в п/з, Переходный эпителий 0 в п/з, Эритроциты -измененные 0-5 в п/з, цилиндры -0 в п/з, Грибы -0 , кислотность -кислая , глюкоза –отрицательная

Инструментальные исследования.
Электрокардиограмма 02.02.2015: ритм синусовый, частота сокращений желудочков-80 уд. в мин., нормальное положение эл. оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. Неполная A-B блокада I ст.(инт.PQ-0,26").
Эхокардиографического обследования от 02.02.2015 :
ФВ: 58 %, Делта S: 31 %. Аорта не расширена, склерозирована. Умеренное расширение правых отделов сердца. Левые отделы сердца не расширены. ИММ ЛЖ не увеличен. ДДЛЖ 1 ст. Давление в легочной артерии 25 мм рт ст. Зоны гипокинезии передне- перегородочной области. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная.

Ультразвуковое исследование ОБП от 04 09.01.2014:
1).Печень правая доля высота 14,1 см, левая доля высота 6,5 см, Контуры печени ровные Эхоструктура однородная Эхоплотность нормальная Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 1,0 см
2. Желчный пузырь: удален. Общий желчный проток 0,5 см
3. Поджелудочная железа Размеры головки 26х18мм (N18 -26 мм), тела 14мм (N6 - 16 мм), хвост 19мм (N16 - 20мм) Контуры железы ровные нечеткие Эхоструктура однородная плотная Эхоплотность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Селезеночная вена 0,6 см.
4. Селезенка 9,5 х 3,1 см. Площадь селезенки 24,0 см кв (N не более 40 кв. см.). Контур селезенки ровные Эхоструктура однородная Эхоплотность нормальная
5. Почки расположены на обычном уровне, подвижность сохранена. Правая почка размером 10,9 х 4,3 см. Толщина паренхимы 1,5 см, киста-3,8 см Чашечно-лоханочная система чашки-0,5-0,6 см плотные.
Левая почка размером 9,8 х 4,0 см. Толщина паренхимы 1,5 см, киста-1,6 см Чашечно-лоханочная система чашки-0,7-0,8 см плотные.
Заключение: Уплотнение паренхимы поджелудочной железы. Хронический пиелонефрит. Кисты почек.
Флюорография легких 02.05.2015: Хронический бронхит. Эмфизема легких.

Спирография от 04.02.2015г: Спирография
ЖЕЛ- 3.31 L - 94.6 %
ФЖЛ- 2.65 L - 75.7 %
ОФВ1-1.86 L - 66.9 %
ОФВ1-ФЖЕЛ- 108.7 %
МОС 25%- 3.10 L/s - 40 4 %
МОС 50 %-1.44 L/s - 30.0 %
МОС 75%- 0.86 L/s - 57.3 %
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренно выраженное нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу I-II cт.
Ультразвуковое исследование органов малого таза у мужчин 06.02.2015: Объем мочевого пузыря- 170,0 мл. Контуры - ровные, конкрементов нет, внутренняя стенка не утолщена, содержимое однородное. Предстательная железа: Размеры 3,5 х 5,0 х 4,9 см. Структура неоднородная, объем- 46,3см3. Средняя доля-2,8 х 2,7см, «минус ткань». Остаточная моча- 250 мл.

Диагноз до операции: N 40 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Состояние после трансуретральной лазерной вапоризации гиперплазии простаты. (23.06.2010г). Хронический цистит. ХБП. Хронический двусторонний пиелонефрит. Киста правой почки.
Диагноз сопутствующий: Артериальная гипертония 3 ст, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК2. ХСН Iст.
ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза.
Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребная фаза,компенсация. Диабетическая ангиопатия. Дистальная симметричная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия.
07.02.2015г проведено оперативное лечение: Биполярная трансуретральная порциальная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рассечение стриктуры мембранозного отдела уретры.
Ранний послеоперационный период протекал спокойно, пациент находился в палате интенсивной терапии.
Для дальнейшего лечения 08.02.15г переведен в отделение урологии.

10.02.15г около 8 часов утра при ходьбе по палате возникла внезапная кратковременная потеря сознания без головокружения и мозговой симптоматики. Потере сознания предшествовал приступ давящих болей за грудиной и в области сердца. Из опроса выяснилось, что в течении последних 2-х дней во время ходьбы по палате, бритья и посещении туалета появлялись давящие боли в грудной клетке, больше слева, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. В покое боли самостоятельно купировались.

При осмотре кожные покровы бледно-розовые, умеренный акроцианоз губ. Периферических отеков нет. Лицо несколько ассиметричное – сглаженность носогубной складки справа. Сознание ясное, адекватен, на вопросы отвечает правильно. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно над всеми областями легочный звук. Аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, в подключичных областях с обеих сторон выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 1-й тон ослаблен, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 80 уд в мин. АД 130/80 мм рт ст. Язык влажный, розовый
Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание через уретральный катетер, моча мутная, красноватого цвета.

В экстренном порядке проведено:
1). Маркер Инфаркта Миокарда (венозная кровь) от 10.02.2015: Тропонин Т- 248,7 нг/л Тропонин I- 3,04 нг/л.
2). Маркеры повреждений миокарда и тромбоза (венозная кровь) 10.02.2015: Д - димер 0,81 мкг/мл
3). Гликемия периферической крови -6,5 ммоль/л

4). ЭКГ от 10.02.16: Интервал R-R - 0,95 "
PQ интервалы (норма 0,12-0,20) - 0,27 "
QRS- мс
Зубец P - (+)
Зубец T - (+), сгл., (-) в III,
сег. S-T изоэлектричен
Продолжительность систолы - Q-T - 0,47 "
Грудные отведения: Зубец T сл. (+-) V2-4,
сег. S-T изоэлектричен
Заключение: ритм синусовый, частота сокращений желудочков 62 уд. в мин., нормальное положение эл. оси сердца . Изменения в миокарде: A-B блокада I ст., удлинение QТ, без отрицательной динамики SТ, Т.

Ваши предположения?
Какие синдромы выявляются у пациента?
Какова их взаимосвязь?
Какие дополнительные исследования необходимо провести пациенту для постановки диагноза?
Какова дальнейшая врачебная тактика?

Предварительный диагноз:
ИБС. ОКС без подъеме сегмента SТ? Не исключается ТЭЛА.
Проведена инфузия изокета 10,0 в/в кап на физрастворе, сделан клексан 0,4 п/к. От назначения аспирина воздержались в связи с ранним послеоперационным периодом.
Рекомендации: для исключения ТЭЛА Р-графия ОГК, контроль ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов нижних клнечностей, анализов крови на Д-димер и маркеры повреждения миокарда, контроль гликемии.
Рекомендован перевод в ОАРИТ для дообследования и проведения интенсивной терапии под контролем витальных функций.
За время наблюдения в ОРИТ кардиальных болей, одышки в покое нет.

Р-гр ОГК от 11.02.16г: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - легочные поля повышенной прозрачности, пневмосклероз. Легочный рисунок прослеживается по всем полям, деформирован. Корни не структурны, тяжисты. Куполы диафрагмы уплощены. Синусы свободны. Аорта склерозирована. Тень сердца расширена.
Заключение: На момент исследования явления хронического бронхита. Возрастные изменения. Контроль в динамике.

Цветовое допплеровское картирование и импульсная
допплерометрия сосудов нижних конечностей от 11.02.2015:
Артерии проходимы, стенки артерий утолщены, Комплекс интима-медиа в ОБА 1,1 мм. Внутрипросветные изменения выявлены гиперэхогенные бляшки во всех артериях справа в ОБА 35% стеноза по диаметру.
Вены глубокие и поверхностные на бедре и голени слева проходимы, не расширены, стенки вен не изменены, клапанный аппарат не оценен.
Внутрипросветные изменения выявлены. Глубокая вена голени справа на протяжении 4,0см расширена до 0,6см с внутрипросветными неоднородными массами, не компрессируется, кровоток не определяется.
Заключение: Тромбоз участка суральной вены справа. Атеросклероз артерий нижних конечностей без гемодинамически значимых нарушений.

КТ исследование органов грудной клетки с болюсным введением контраста(100мл) при помощи автоматического инжектора 11.02.15г:
На серии КТ-сканов по всем легочным полям определяется усиление и деформация легочного рисунка за счет бронхиального компонента без перифокальной инфильтрации легочной ткани. В нижних долях обоих легких определяются линейные фиброзные тяжи без периферической реакции легочной ткани.
Проходимость трахеи, главных и долевых бронхов сохранена, стенки их уплотнены.
Медиастинальные лимфоузлы всех групп прослеживаются, не увеличены. В области корня левого легкого определяется кальцинированный лимфатический узел.
Диафрагма прослеживается на всем протяжении, контуры ее ровные, четкие. Ножки диафрагмы не изменены, симметричны.
Органы средостения расположены по центру. Камеры сердца в размерах умеренно увеличены, в перикарде жидкости не выявлено.
При КТ - ангиографии - отмечается равномерное заполнение легочного ствола, без пристеночных, центральных дефектов наполнения. В просвете правой и левой легочных артерий определяется линейный мягкотканый компонент который распространяется на нижнедолевые артерии с обеих сторон, преимущественно слева и далее переходит на сегментарные артерии нижних долей обоих легких. Проходимость сосудов частично сохранена.
Аорта и легочной ствол расположены правильно, контуры четкие, ровные. Диаметр восходящего отдела аорты на уровне бифуркации легочного ствола не расширен 3,6 см, легочной ствол до 2,8см, правая легочная артерия 2,2см, левая 2,1см.
Заключение: ТЭЛА правой и левой легочных артерий, нижнедолевых и сегментарных артерий обоих легких с сохранением проходимости. Бронхолегочный процесс в стадии ремиссии.

Формулировка диагноза ?

Осмотр консультантов кардиолога-тромболога и
ангиохирурга в ОАРИТ
11.02.2015, время 09.45
При осмотре, в том числе по результатам исследования, обращает внимание наличие у больного сатурация О2 90-91 %.
На ЭКГ без особенностей.
ЭхоКГ от 10.02.15: В динамике от 02.02.15. - показатели систолической функции ЛЖ сохраняются удовлетворительными, ФВ ЛЖ - 59%, ДДЛЖ по 1 типу. Зона умеренной гипокинезии в средней части МЖП - без динамики. Систолическое давление на ЛА - 26 мм рт ст. Однако отсутствует информация по сократимости ПЖ, динамика размеров ПЖ и ПП.
УЗДГ сосудов н/конечностей от 11.02.2015 - Тромбоз участка суральной вены справа.
На КТ признаки проксимального двухстороннего неокклюзирующего ТЭЛА с признаками сохраненной перфузии.
Анализы: обращает внимание увеличение уровня тропонинов, Д-Димера.
Основной диагноз: ВТЭ. ТЭЛА проксимального сегмента с сохраненной перфузией. ИТ III, промежуточный риск (индекс PESI 94 балла). Тромбоз дистального сегмента справа.

Ваши рекомендации?

План дальнейшего ведения пациента:
Рекомендовано:
1. Анализ крови на РRO BNP.
2. Контроль сатурации, гемодинамики. ЭхоКГ правых отделов (размеры, состояние перегородки, TAPSE, ФВ ПЖ)
3. При ухудшении состояния консилиум в составе уролога, реаниматолога, кардиолога-ангиолога для решения вопроса о ТЛТ.
4. Перевести больного на НОАК Дабигатран (Продакса) 150 мг 2 раза в сутки. Альтернативный вариант - Арикстра 7,5 мг/сут п/к с дальнейшим переводом на Варфарин с начальной дозировкой 5 мг 1 раз в сутки с контролем ПТИ, МНО 1 раз в 3-5 дней.
5. Отменить внутривенные инфузии и другие инвазивные вмешательства из-за риска активации коагуляцонного каскада.
6. Эластическая компрессия 1-2 степени (20-40 мм рт ст)
7. Необходимо контактировать с лечащим доктором в случае назначения противогрибковых препаратов, верапамила, рефампицина для коррекции дозы Дабигатрана.
8. Избегать травмы, ранения, так как прием антикоагулянта увеличивает риск кровотечении
9. ЭхоКГ контроль в динамике через 1 месяц.
10. Контроль УЗИ вен н/к через 3 месяца, в случае отрицательного результата контроль Д-димера.
11. Повторная консультация через 2-3 недели после выписки из стационара для оценки общего статуса и оценки риска.
12. Контроль уровня АД и гликемии под наблюдением кардиолога и эндокринолога
13. Менеджмент коморбидного состояния согласно рекомендациям.

Контрольные исследования:
ЭКГ от 13.02.15:
Заключение: ритм синусовый, частота сокращений желудочков 61 уд. в мин., нормальное положение эл. оси сердца .Изменения в миокарде: A-B блокада I ст., удлинение QТ, без динамики SТ,Т.
Эхо КГ 13.02.15: Заключение: В динамике ФВ: 50 % по Симпсону. Уменьшение полости ПЖ. Полость ПП прежних размеров. Систолическая функция ПЖ сохранена. Умеренное снижение систолической функции ЛЖ. Гипокинезия МЖП в средней трети.
Легочная артерия - не расширена
Клапан легочной артерии - б/о
Размер в систолу - см
Правый желудочек: размер полости в диастолу - 3,6 см
Правое предсердие - 4,5 см TAPSE- 2,2 см

Анализ крови развернутый (венозная кровь) от 17.02.2015:
лейкоциты 7.29х10^9 л, эритроциты 4.82 х 10^12 литр, HGB - 14.1 г/дл, HCT - 41.7 %, тромбоциты 205 х10^9 литр, СОЭ по Панченкову 11 мм/ч
Биохимия развернутая от 11.02.2015: Мочевина 10.9 ммоль/л, Креатинин 118 мкмоль/л, Калий 3.4 ммоль/л

Само-оценка, групповая оценка, определение вклада членов группы