Изменения электрокардиограммы у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Термин: Цереброкардиальный синдром (ЦКС)
Комплекс определённых изменений со стороны сердца (В Т.Ч. на ЭКГ), сопутствующих поражению головного мозга.
(В данном случае ОНМК)

Различные изменения зубца Т и U
Изменения сегмента ST (элевация или депрессия)
Различные нарушения ритма и проводимости сердца
Реже: изменения комплекса QRS
Наиболее часто встречающиеся ЭКГ-изменения при ЦКС

Важно!
ЦКС рассматривается в отсутствие сопутствующей острой кардиальной патологии!
(ЭКГ: пациент 68 лет, диагноз: ОКС с подъёмом ST)

Патофизиология ЭКГ-изменений
ГИПЕРАКТИВАЦИЯ СИМПАТО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ
АКТИВАЦИЯ ЦЕРЕБРО-ВИСЦЕРАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ
РАЗЛИЧНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ (В Т.Ч. ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ)
1 2 3

1 - Гиперактивация САС
ОНМК
Центрогенное возбуждение симпатико-адреналовой системы и дисфункция автономной нервной системы
«симпатическая буря», истощение запасов норадреналина в ткани миокарда
усиление и ускорение входящего в кардиомиоциты Са-тока (повышение конц. Внутриклеточного Ca+)
возрастание проницаемости мембраны клеток для ионов К, ускоренный выход калия из клетки, быстрая реполяризация
ЭКГ-ИЗМЕНЕНИЯ

О

ЖУРНАЛ «МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ» 1-2(32-33) 2011
ИНСУЛЬТ И КАРДИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ - Дубенко О.Е., Ракова И.А., Харьковская

Характеристика изменений (ИИ)
1. Выраженное увеличение продолжительности и амплитуды зубца T, его уширение («безразмерный», «сумасшедший» зубец Т)
2. Возможен подъём или депрессия сегмента ST, создающие картину «псевдоинфарктной» кривой
3. QRS комплекс в большинстве случаев остаётся интактным

Установлена взаимосвязь между размером очага повреждения и выраженностью ЭКГ изменений

Динамика ЭКГ изменений при ОНМК
1. Изменения носят обратимый характер, так как не связаны с морфологическими изменениями в миокарде
2. Продолжительность ЭКГ изменений так же зависит от размеров и локализации патологического очага: от 1-2 до 30 суток

ST

ЭКГ при субарахноидальном кровоизлиянии
Глубокая инверсия Т (V3, V4, V5)
Отрицательные Т, удлинение QT
Увеличенные Т (более 5 мм)
Подъем или депрессия ST
Незначительный изменения комплекса QRS
20-40 % увеличение тропонина
При САК наблюдается наибольшая выраженность ЭКГ изменений, чем при любом другом типе инсульта

Клиническое значение
Наличие и выраженность ЦКС может быть использованы в ранние сроки ОНМК для комплексной оценки распространенности патологического процесса, в связи с наличием зависимости между объемом поражения ГМ и степенью выраженности ЭКГ изменений
Важно: ЦКС может не только сопровождать ОНМК, но и предшествовать ему*
*34. Goldstein DS. The electrocardiogram in stroke: relationship to pathophysiological type and comparison with prior tracings. //Stroke 1979; 10: 253-259.

Клиническое значение
ЭКГ изменения при ОНМК не могут однозначно трактоваться как проявление ЦКС до исключения острой патологии со стороны сердца
НО
В случае исключения первичного повреждения миокарда, наличия нетипичной картины ЭКГ, желательны оценка неврологического статуса и наблюдение в динамике

Клинический случай
Больная Ш. 74 года поступила в Красноярскую Краевую больницу номер 2 12.08.04. с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Сахарный диабет II тип, средней степени тяжести, компенсация. Диабетическая нефропатия. Хроническая почечная недостаточность I-II степени тяжести.
При поступлении больная предъявляла жалобы на головные боли, головокружение, сухость во рту
Status presens communis: АД 180\100 мм рт. ст. ЧСС 88 уд в мин. ЭКГ без острой патологии.

Изменения в анализах: повышение сахара до 9,0-11,0 ммоль/л, увеличение мочевины до 8,6 ммоль/л и креатинина до 0,26 мкмоль/л
На фоне гипотензивной терапии достигнуты показатели АД 140\80 мм рт.ст.
Утром 25.08 – потеря сознания, рвота. сознание отсутствует, дыхание по типу Чейн-Стокса 4-6 в мин. АД 180/110 мм рт ст, ЧСС 110 у/м. Перевод в ОРИИТ с диагнозом ОНМК по геморрагическому типу. ЭКГ: подъем сегмента ST в большинстве стандартных и прекардиальных отведений, появились зубцы Q и отрицательные зубцы Т. Дважды положительный качественный анализ на тропонин.

.
Анализ ЭКГ: нехарактерные для инфаркта миокарда узкие, четко очерченные зубцы Q, подъем сегмента ST не имел специфичной для инфаркта «дугообразности».
В течение 2-х суток наблюдалась нехарактерная для острого инфаркта миокарда быстрая эволюция подъема сегмента ST в депрессию, глубоких, широких отрицательных зубцов Т. Таким образом, на 2-е сутки от события ЭКГ приняла достаточно характерный для ОНМК вид.

Больная 26.08.04. была экстубирована, в сознании. АД 140-150/80 мм рт ст. Афазия и левосторонняя гемиплегия. В последующие 10 дней состояние больной без ухудшения. Однако, 05.09.04. пациентка внезапно скончалась на фоне клинической картины, характерной для повторного ОНМК.
По данным аутопсии: причина смерти: отек головного мозга с вклинением стволовых структур в большое затылочное отверстие, как следствие массивного кровоизлияния в базальные отделы головного мозга с прорывом крови в систему желудочков. Признаков острого инфаркта миокарда по секционным данным не наблюдалось.