Вирусные гепатиты ( VH )

Находятся в стадии изучения следующие гепатиты
Hepatitis F virus ( HFV ) – Viral hepatitis F ( VHF )
Hepatitis G virus ( HGV ) – Viral hepatitis G ( VHG )
Hepatitis TT virus ( TTV ) – Viral hepatitis TT( VHTT )
Hepatitis SEN virus ( SENV ) – Viral hepatitis SEN
По механизму заражения все вирусные гепатиты
делятся на 2 группы:
1- ая группа – с пероральным заражением – ( A, E )
2-ая группа – с парентеральным ( В,С,D, F,G,TT,SEN)
ПАТОГЕНЕЗ:
- при всех вирусных гепатитах наблюдается виремия с последующим поражением гепатоцитов и развитием следующих синдромов:

Синдром интоксикации ( экзогенной и
эндогенной )
Экзогенная интоксикация обусловлена виремией и
проявляется следующими симптомами:
- гриппоподобным – лихорадка, головная и мышеч-
ные боли длительностью 5 – 7 дней, но без ката-
ра и гиперсекреции слизистых ВДП
- артралгическим – боль в костях или суставах ча-
ще в вечернее время без ограничения их функ-
ции, но иногда с явлениями реактивного артрита
- диспептическим – тошнота, рвота, анорексия,
извращение вкуса

- астено-вегетативным – слабость, гипотония,
тахикардия, психическая депрессия
- смешанным ( самым частым ) – сочетанным про-
явление 2 – 3 симдромов одновременно !!!
Эндогенная интоксикация – появляется в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени с усилением по мере утяжеления состояния
2 Синдром цитолиза – признаки повреждения гепатоцитов, которы сопровождаются повышением
активности следующих ферментов :
Индикаторных:
- АлАТ ( аланиновая аминотрансфераза ) ^в 10-15 раз
- АсАТ ( аспарагиновая аминотрансфераза ) ^ в 4-5 раз - ЛДГ ( лактатдегидрогеназа и ее изоферменты )

Специфические печеночные ферменты:
- фруктозо-1-фосфатальдолаза
- сорбит-дегидрогеназа
- орнитин-карбамилтранфераза
- другие альдолазы
Органеллоспецифические ( в митохондриях ):
- глутаматдегидрогеназа
- сукцинатдегидрогеназа
- гипербилирубинемия
- увеличение концентрации в крови витамина В 12

3. Синдром холестаза:
- увеличение экскреторных ферментов ( щелочной
фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5 – нуклео-
тидазы, гамма-глютамилтранспептидазы )
- увеличение холестерина крови
- увеличение фосфолипидов
- увеличение в крови желчных кислот
4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:
- снижение активности холинэстеразы
- снижение протромбина
- уменьшение белка в крови ( особенно альбумина )
- снижение 2,5,7 факторов свертывания крови
- снижение холестерина крови
- увеличение в крови неконъюгированного били-
рубина

5. Синдром воспаления:
- увеличение в плазме Ig G, M, A
- изменение белково-осадочных проб ( увеличение
тимоловой пробы )
- появление в крови антител к ДНК, гладко-мышеч-
ным волокнам, митохондриям и микросомам
- изменение лейкопении на нейтрофильный
лейкоцитоз
Выраженность этих синдромов индивидуальна и зависит как от вида вируса, так и от защитных реакций организма:

Вирусные гепатиты могут протекать как:
- острая циклическая форма заболевания возника- ет при достаточной чужеродности вируса и при
выраженном интерфероновом ответе организма
- носительство или хронический гепатит формиру-
ются при низкой патогенности и малой антигенной
чужеродности вируса, неэффективности клеточного
и гуморального иммунитета, дефективности интер-
фероновой системы организма
- молниеносные формы гепатитов возникают при
достаточной чужеродности вируса, низком интер-
фероновом ответе на фоне генетически детерми-
нированной гиперергической реакции организма

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
– при всех гепатитах изменения в печени, практически, одинаковые и при исследовании гепатобиоптатов, полученных методом прежизненной пункционной биопсии или при аутопсии, обнаруживаются следующие изменения:
- расширение портальных трактов и воспалитель-
ные инфильтраты в них ( состоящие из лимфоци-
тов, макрофагов, плазматических клеток, эозино-
филов и нейтрофилов)
- повреждение внутренней пограничной пластины
- пролиферация эпителия желчных протоков, при-
водящая к стазу желчи в них

- жировая дистрофия гепатоцитов и их деструкция,
иногда столь значительная, что в зоне поражения
остается только ретикулярный каркас печени
- одновременно наблюдается регенерация в виде
митозов, как отдельных клеток, так и целых групп
- отмечается и появление очагов фиброза
Морфология печени после клинического выздо-ровления нормализуется не ранее 3-х месяцев – гистологические изменения в печени в этот период укладываются в клинику хронического гепатита ( ХГ ).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.
По этиологии ( А, В,С,Д,Е,ТТV,SEN,G,F и др.)
По длительности течения: - острый - до 3-х месяцев
- затяжной – до 6-ти месяцев
- хронический – более 6-ти месяцев
3. По выраженности клинических проявлений:
- бессимптомные ( вирусоносительство и
субклинические формы заболевания )
- манифестные ( желтушные и безжелтушные )
4. По течению :
- циклическое
- ациклическое ( с обострениями и рецидивами )

5. По преобладающему синдрому:
- цитолитический
- холестатический ( 30% ) - холестатическая форма ( 1% )
6. По степени тяжести и гипербилирубинемии:
- легкие ( до 80 – 100 мкмоль/л )
- среднетяжелые ( до 160 – 200 мкмоль/л )
- тяжелые ( более 160 – 200 мкмоль/л )
- фульминантные ( ранние и поздние )
Пример диагноза: острый вирусный гепатит А, анти НАV Ig M (+), легкое циклическое течение, ( желтушная форма ( билирубин общий 65 мкмоль/л ) с преобладанием цитолиза ( АЛТ – 7 ммоль/ч/л )

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А ( VHA )
Мелкий безоболочечный вирус S. Picornaviridae, R.Hepatovirus известен только 1 серовар, размером 27-30 нм ( открыт С.Файнстоуном в 1973 г) .
Содержит однонитчатую RNА (+). Репликация вируса происходит только в цитоплазме. Возможно, репликация не обладает цитопатическим свойством
Хорошо сохраняется во внешней среде:
- при 20 гр.С - 1 месяц
- при 4 гр.С - несколько лет
- рН желудка от 3 до 10 не влияет на выживание вируса.
- при рН ниже 3 - выживает до 4 часов
- 60 гр.С – выдерживает 12 часов
- при 100 гр.С - погибает мгновенно
- дезрастворы инактивируют его за 15 минут
- устойчив к жирорастворителям ( спирт )

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ - антропоноз
Резервуар и инфекции– больной человек с любой формой болезни ( явной, стертой или бессимптомной, которая встречается у инфецированных детей в 90% - 95%, а у взрослых в 25% - 50%)
Механизм передачи – фекально-оральный
Факторы передачи:
- личный контакт с больным или загрязненными
им предметами ( нет сезонности !!! )
- загрязненная пища и вода ( чаще в виде вспышек)
- возможен перкутанный ( редко)
- аэрогенный и половой ( предполагается )
Восприимчивость всеобщая !! Чаще болеют дети после 1 года жизни. К 40 годам до 80 – 90% людей переносят гепатит А чаще в детстве!!! В их крови выявляется анти НАV Ig G

Периодичность подъемов заболеваемости – каждые 4 – 6 лет. ВОЗ регистрирует около 1, 4 млн случаев ежегодно.
КЛИНИКА:
Инкубация 15 – 50 дней ( 30 дней)
Продромальный период – 1 – 2 недели
Появление желтухи у 70 – 80 % госпитализированных больных
Бессимптомные формы – 10 – 25% взрослых
Осложнения:
- молниеносное течение - 0,04 – 0,4%
- затяжное течение ( 2 – 3 мес.) – менее 10%
- рецидивы болезни - 6 – 10%
Хроническое течение – не описано !!!
Летальность – 0,02–1,5% ( увеличивается с возрастом )

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ VHA в %:
дети взрослые
- тошнота, рвота 65 26
желтуха кожи и склер 65 88
диарея 58 18
темная моча 58 68
обесцвеченный кал 58 58
боль в эпигастрии 48 37
слабость 48 63
лихорадка, озноб 41 32
анорексия 41 42
боль в мышцах , суставах 6 30
головная боль - 17
фарингит 6 -

Диагностические маркеры VHA ( ИФА и ПЦР)
1 anti -HAV Ig M – признак острой инфекции
2 anti - HAV Ig G – признак формирования иммунитета
после болезни или вакцинации
3 HAV Ag – признак присутствия HAV в кале или крови
4 RNA – HAV – признак присутствия HAV в кале или крови и его репликации
Лечение
- поддерживающая терапия:
- постельный режим, стол N5,
- гепатопротекторы и антиоксиданты
- витаминотерапия
- дезинтоксикация PO или ВВ,

Диагноз подтверждается методом ИФА и ПЦР

У 53- летнего мужчины обнаружена желтуха, слабость и гепато-мегалия. Эти симптомы появились спустя 3 дня после потемнения мочи, озноба и лихорадки. Злоупотребление алкоголем и риск заражения вирусным гепатитом отрицает, но 6 месяцев назад путешествовал по Северной Африке.
Лабораторные исследования прилагаются: Bilirubin 248 mmol/L
( 1.7 – 17.1 mmol/l), ALT 2,640 U/L ( 5 – 40 U/L) , AST – 2,200 U/L
( 5 – 40 U/L), Prothrombin time 16 seconds, Тромбоциты 240 x10 в 9 степени /L
HBs Ag absent, Anti- HCV absent, IgM anti HAV present.
Диагноз ( Acute infection with hepatitis A virus ). подтвержден обнару-жением антител IgM против вируса гепатита А, повышением уровня ALT и билирубина крови.
Антитела IgM против HAV обнаруживаются к началу болезни или в первую неделю болезни и можут затем персистировать месяцами. Клиническая картина гепатита А зависит от возраста пациента. Желтуха не характерна для маленьких детей, в то время как гепатит с синдромом интоксикации и желтухи обычен у врослых. Фульминантное течение встречается в 1% случаев чаще у лиц старше 50 лет.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е ( VHE )
Возбудитель – мелкие округлые калицивирусы 27 – 34 нм, содержащие одну цепь RNA, хорошо сохраняются при температуре (-) 20 гр.С, но при температуре выше 0 гр С быстро инактивируются. Очень чувствительны к дезинфектантам. Тератогенного действия не оказывает, с молоком матери не выделяется. Чувствительны к нему приматы и поросята, на клеточных культурах не растет.
ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е:
- возраст чаще 15–40 лет ( мужчины болеют в 2
раза чаще)
- чаще в виде водных вспышек взрывного харак-
тера в регионах со скудным водоснабжением
- низкая семейная заболеваемость (при ВГА - высокая )

сезонность – чаще в период муссонных дождей
неравномерное распространение по территории
- механизм передачи – фекально-оральный
ведущий фактор передачи – питьевая вода
высокая летальность среди беременных 3-его
триместра ( 25%) и новорожденных (до 77% )
- инкубационный период от 2 до 8 недель ( 36 дней )
- выраженный болевой синдром в правом подре-
берье и эпигастрии у 70% больных
- в преджелтушном периоде часто артралгии и диарея

- лихорадка – признак непостоянный
с появлением желтухи ухудшение состояния с нарастанием интоксикации (при VHA улучшение!!)
сопровождается микро и макрогематурией
характерно двухфазовое повышение цитолити-
ческих ферментов ( на 6-12 и 14 – 26 дни болезни)
нормальная или слегка повышенная тимоловая
проба ( при VHA она повышается !!! )

может иметь затяжное течение, но хроничеческие
формы не зарегистрированы
соотношение желтушных и безжелтушных форм 1: 5
- дительность желтушного периода 1 – 2 недели
летальность не более 0,4%
беременные в 3-ем триместре чаще погибают от ДВС
и острой печеночной недостаточности.

Дифференциальная. диагностика ВГА и ВГЕ
затруднена в преджелтушном периоде и чаще врачами
диагносцируется как ОРВЗ.
С появлением желтухи необходимо исключать все:
- надпеченочные- гемолитические анемии приобретенные и
наследственные, токсические, при рассасывании гематом.
Гемолитические желтухи при инфекциях: малярии, висцераль-
ном лейшманиозе , лептоспирозе, псевдотуберкулезе и др.
печеночные: токсические и лекарственные гепатиты, цирроз
или рак печени, острый холангит, энзимопатии
подпеченочные: ЖКБ, опухоли желчевыводящих протоков и
другие причины затрудняющие желчеотделение

Диагностические маркеры VHЕ ( ИФА и ПЦР)
1 anti -HЕV Ig M – признак острой инфекции
2 anti - HЕV Ig G – признак формирования иммунитета
после болезни
3 HЕV Ag – признак присутствия HЕV в кале или крови
4 RNA – HЕV – признак присутствия HЕV крови и его
активная репликации
Лечение
- поддерживающая терапия:
- постельный режим, стол N5,
- гепатопротекторы и антиоксиданты
- витаминотерапия
- дезинтоксикация PO или ВВ,

27- летний гидроинженер вернулся домой после работы в Западной Африке и спустя 3 недели у него повысилась температура до субфебрильных цифр, появилась слабость и желтуха. Обратился к врачу и ему было назначено обследова-ние.
Результаты обследования: Hemoglobin – 134 g/L, WBC count – 4.0 x 10 in 9 dg./L with lymphocytosis on a differential count, ALT – 1538 U/L ( 5 – 40 U/L) (AST – 1020 U/L ( 5 – 40 U/L), Bilirubin – 80 mmol/L ( 1.7 – 17.1 mmol/l), Albumin – 42 g/L, ALP – 280 U/L ( 37 - 116 U/L) Prothrobin time – 13 seconds ( 12 секунд).
Учитывая полученные данные данные: проведено определение основных маркеров вирусных гепатитов: HBs Ag absent, Anti- HCV absent, IgM anti-HAV absent, IgM anti - HЕV present, которое и позволило выявить у больного острый вирусный гепатит Е.
Установить точный диагноз в данном случае позволили только данные серологического обследования. Подобные клинические проявления , биохимические данные и эпидемиологические предпосылки могли быть при вирусном гепатите А.