Височно-нижнечелюстной сустав МРТ исследование

Височно-нижнечелюстной сустав
Мягкотканные элементы
Костные элементы
Головка нижней челюсти
Нижнечелюстная ямка
Суставной бугорок
Суставной диск
Внутрисуставные связки
Суставная капсула

Компьютерная и магнитно-резонансная томография ВНЧС

Компьютерная томография ВНЧС

Плоскости сканирования
при магнитно-резонансной томографии
Кососагиттальные
Косокоронарные

МР-томограммы ВНЧС в кососагиттальной (Pd) и косокоронарной (Т2*) плоскостях

Магнитно-резонансная томография ВНЧС
Т1
Т2
Pd
Т2*

Дисфункцию ВНЧС лучше всего оценивать с помощью МРТ.
1-й шаг – оценка суставного диска (мениска) с точки зрения его морфологических особенностей и расположению по отношению к мыщелку нижней челюсти в открытом и закрытом положении рта.
Наличие нарушений перемещения суставного диска – важнейший признак дисфункции ВНЧС
При этом смещения диска визуализируются и у здоровых добровольцев. Таким образом, необходимо сочетание признаков и обязательный учет клинической симптоматики
Важно диагностировать и более ранние (Косвенные) признаки дисфункции ВНЧС в виде утолщения в области прикрепления латеральных крыловидных мышц, разрывов позадидисковых (задних диско-темпоральных) связок, выпот в суставе. В идеале – выявление изменений на ранней стадии, что позволяет избежать дальнейшего прогрессирования процесса, развитие уплощения суставного отростка нижней челюсти, появление остеофитов (остеоартроз).

Строение ВНЧС.
Наиболее важными анатомическими структурами в суставе являются суставной диск (4, 5, 6) двояковыпуклой формы. Подразделяется на промежуточную, переднюю и заднюю части; делит пространство сустава на верхний и нижний отсеки (12,13). Интерпозиция промежуточной части суставного диска (5), находящегося между суставным мыщелком нижней челюсти и височной кости препятствует повреждению сустава (как при открытом, так и при закрытом рте). Связки позади диска (задние диско-темпоральные) + сосудисто-нервные структуры формируют биламинарную зону. Верхняя и нижняя головка латеральной крыловидной мышцы (14, 15) вместе с двубрюшной мышцей играют важную роль в функционировании сустава, жевании.
Функция движения: при открытии рта происходят 2 различных процесса – 1. движение мыщелка нижней челюсти вокруг горизонтальной оси. 2. Одновременно с этим происходит смещение мыщелка нижней челюсти вентрально, к бугорку височной кости, суставной диск при этом находится в положении интерпозиции между ними.

Нормальные позадидисковые ткани.
Т2 GRE. А. Рот закрыт. Нормальное положение суставного диска. Стрелка показывает дорзальные связки диска (играют большую роль в движении диска и могут быть визуализированы на МРТ).
Б Рот открыт. Верхняя дорзальная (диско-темпоральная) связка определяется между нижнечелюстной ямкой и дорзальной порцией диска (стрелка).

Патология позадидисковых тканей
Оба изображения (разные пациенты) показывают разрыв волокон дорзальных связок (задних диско-темпоральных связок, верхней и нижней).

Исследование височно-нижнечелюстного сустава – функциональное исследование.
Каждое выполняемое исследование необходимо делать
в 2-х положениях – с закрытым и открытым ртом.
Необходимые программы для исследования ВНЧС будут инсталлированы в наших МРТ-центрах.
Исследование с открытым ртом – проводится сразу после окончании исследования с закрытым ртом, путем выдвигания стола /чтобы данные исследования не обнулялись/. Для фиксации в неподвижном положении открытого рта используются специальные каппы для пациентов разных возрастов.

Наиболее частая причина дисфункции ВНЧС – внутреннее повреждение и нарушение нормальных анатомических соотношений суставного диска и мыщелка нижней челюсти.
Точная локализация суставного диска очень важна в оценке повреждения ВНЧС и может быть легко определена с помощью метода МРТ.
При этом переднее смещение суставного диска определяется у 34% здоровых добровольцев, а нормальное положение суставного диска только у 16-23%.
На ранней стадии диск сохраняет свою форму. Со временем поврежденный диск деформируется.
Чаще деформация идет в виде утолщения задней зоны и истончения передней и промежуточной.

Строение диска ВНЧС.
Диск – двояковогнутая структура волокнистой хрящевой ткани, расположенная между мыщелком нижней челюсти и суставной ямкой височной кости. Функция – обеспечение шарнирного движения, улучшение скольжения.
Имеет тонкий центр (промежуточная зона) и толстые периферические отделы (передняя и задняя зоны).
На сагиттальном МР изображении – диск двояковогнутая структура. При этом передняя и промежуточные зоны – гипоинтенсивны. А задняя часть диска может быть слабо гиперинтенсивна.

Исследование с закрытым ртом.
Нормальное схематическое изображение ВНЧС в положении с закрытым ртом.
Задняя часть суставного диска при этом располагается
на 12 часах по отношению к мыщелку нижней челюсти.

Допустимая норма смещения задней зоны относительно 12-ти часов на уровне мыщелка нижней челюсти.
Считается нормой смещение до 10 градусов кпереди и кзади.
До настоящего времени этот вопрос остается дискутабельным,
поскольку другие авторы считают, что передней смещение диска
на 30 градусов также может быть нормальным при отсутствии клинической симптоматики.

А. Начальная позиция с закрытым ртом. Задняя часть суставного диска располагается на 12 часах циферблата суставного отростка нижней челюсти.
Б. Начальные стадии открытия рта, происходит вращение мыщелка нижней челюсти в нижнем суставном пространстве. Смещение мыщелка начинается при открытии рта на 20-25 мм.
В. Позиция максимально открытого рта. Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы смещает диск кпереди, таким образом он оказывается в интерпозиции между мыщелком и суставным бугорком. Верхняя позадидисковая связка удерживает диск от патологического смещения.
Г. Позиция с максимально сомкнутым ртом.

Косо-сагиттальная проекция с закрытым ртом. Нормальный ВНЧС.
Суставной диск не дислоцирован, задняя его часть находится на 12 часах циферблата мыщелка. Т2GRE
Допустимые в норме варианты положения суставного диска.

Нормальная мобильность диска
А. Позиция с закрытым ртом. Мыщелок определяется в височной ямке.
задняя часть диска~на 12 часах. Нормальная центрация промежуточной
зоны диска между костными структурами.
Б. Позиция с открытым ртом. Мыщелок сместился вентрально, на уровень
суставной ямки. При этом суставной диск сохранил нормальное положение
интерпозиции, не давая костным структурам напрямую контактировать друг
с другом.

Патологические морфологические изменения диска.
Т2 Sag косые проекции. Исследование
с закрытым ртом.
А. Диск неправильной, «смятой» формы. Задний край его расположен ~ на 10 часах.
В. Диск уплощенной формы.
также смещен кпереди
Б. Диск неправильно
округлой формы. Определяется
его патологическое переднее смещение.
Г. Перфорация диска в проме-
жуточной зоне. Диск не
дислоцирован.

Смещения диска.
Выделяют переднее, передне-латеральное, передне-медиальное, латеральное, медиальное и заднее смещения;
Наиболее часто диагностируется переднее смещение диска;
Вывихи диска – фиксированный и перемежающийся (подвывих);
При фиксированном вывихе диск смещен кпереди от мыщелка и в положении открытого и при закрытом рте;
При перемежающемся вывихе (подвывихе) диск смещен кпереди только при закрытом рте. При открывании рта диск возвращается в нормальное положение интерпозиции между мыщелком и суставным бугорком. При этом слышен характерный щелчок.

Перемежающийся (вправляемый) вывих /подвывих/.
А. Закрытый рот. Переднее
смещение диска.
Б. Рот открыт. Диск вернулся в
нормальное положение между
мыщелком и височной костью

Фиксированный (невправляемый) вывих.
А. Рот закрыт. Переднее
смещение диска.
Б. Рот открыт. Диск продолжает
оставаться смещенным.

«Застрявший» диск. PD sag изображения с открытым (А) и закрытым (Б)
ртом определяется, что задний край диска (стрелка) остается в
нижнечелюстной ямке височной кости. По этой причине открывание рта
сильно ограничено.
Вероятная причина – образование спаек.

Заднее смещение диска (составляет менее 0,01% всех патологий ВНЧС).
А. Положение с закрытым ртом. Суставной диск сместился дорзально.
Б.Положение с открытым ртом. Возвращение суставного диска на уровень
мыщелка нижней челюсти. Движения челюсти очень ограничены в данном
случае.

Небольшое количество выпота в полости сустава.

Остеоартроз ВНЧС (4 разных пациента).
А. Т2GRE sag. Рот закрыт.Определяется уплощение мыщелка нижней челюсти.
В. Рот открыт. Остеофит мыщелка.
С. Эрозивные изменения мыщелка.
D. Остеофиты, уплощение мыщелка. Склероз и эрозии.

Нормальная латеральная крыловидная мышца.
А, B. Головки латеральной крыловидной мышцы прикрепляются непосредственно под диском и в его передней части.
С, D –область прикрепления к нижней челюсти латеральной крыловидной мышцы. В положении открытого рта (С) – тонкая и утолщается при сокращении мышц при закрытии рта (D).

Прямые и косвенные МР-признаки дисфункции ВНЧС
Прямые признаки:
Аномалия морфологии диска (круглый, плоский, перфорированный);
Аномальное смещение диска (по направлению, с формированием фиксированного или перемежающегося вывиха);
«Застрявший» диск;
Остеоартроз ВНЧС.
Косвенные признаки:
Наличие выпота в полости сустава;
Увеличение толщины латеральной крыловидной мышцы;
Разрыв позадидисковых тканей.

Оценка прогрессирования дисфункции ВНЧС по данным МРТ
Увеличение толщины латеральной крыловидной мышцы;
Увеличение степени смещения диска и невозврат его в прежнее положение (перемежающийся вывих ?фиксированный вывих);
Выпот в суставе (увеличение количества);
Разрыв позадидисковых тканей;
Прогрессирование остеоартроза.

Другие изменения ВНЧС.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Перелом нижнечелюстной ямки,
краниальная дислокация головки нижней челюсти

Магнитно-резонансная томография
Двусторонний перелом мыщелковых отростков,
гемартроз, изменения крыловидных мышц

Компьютерная томография
Ревматоидный артрит ВНЧС

Магнитно-резонансная томография
Ревматоидный артрит ВНЧС

Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Гипоплазия головок нижней челюсти,
микрокисты, двусторонний синовит

Показания к применению МРТ и РКТ
У пациентов с клиническими проявлениями внутренних нарушений ВНЧС ведущим методом лучевого исследования является функциональная МРТ. Наиболее информативными являются Pd- и Т2*-взвешенные изображения в кососагиттальных плоскостях.
При вторичном и первичном остеоартрозе предпочтение следует отдавать мультидетекторной КТ, обеспечивающей диагностику тонких морфологических изменений костных структур на ранних стадиях их формирования.
При воспалительных, опухолевых поражениях ВНЧС, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, распространяющихся на суставы, полную информацию о морфологических изменениях костных и мягкотканных структур позволяет получить только комплексное применение мультидетекторной КТ и, использующей весь спектр своих возможностей, МРТ.