Медико-социальные аспекты аборта. Мероприятия по профилактике и снижению частоты постабортных осложнений

Этические проблемы аборта.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) -аборт серьезной проблемой здравоохранения многих стран!!!

Этические проблемы аборта.
Искусственный аборт - это современная форма медицинского вмешательства в репродуктивную способность человека.
Искусственный аборт - один из методов регулирования рождаемости, хотя ВОЗ данный факт не признает!!!
Социально-политические аспекты аборта - это массовый, «эпидемический» рост нелегальных абортов.

Этические проблемы аборта.
Проблема статуса эмбриона. Человеческое существо, развиваясь, проходит ряд преходящих стадий от оплодотворенной клетки до личности. В какой момент на этой шкале стадий начинается жизнь?
Можно ли ставить знак равенства между понятиями - «человек», «эмбрион», «плод»?
В какой момент человеческое существо становиться моральным субъектом?
Согласно древней восточной традиции возраст человека отсчитывается с момента зачатия.

Современные аспекты аборта
В случае аборта врач и женщина вступают в моральные отношения с человеческой жизнью, пусть только на стадии ее возникновения сроком в несколько дней, недель, месяцев; это борьба с возникновением человеческой жизни.

Контрацепция, стерилизация и аборт
Контрацепция и стерилизация - формы медицинского вмешательства в генеративную функцию человека.
В настоящее время женщина обладает равными правами как на аборт, так и на контрацепцию и стерилизацию.
В 1952 г. была создана Международная федерация планирования семьи.

Данные ВОЗ:
В настоящее время около 63% женщин проживает в странах, где аборт законодательно разрешен по желанию женщин (40%) и по социальным показаниям (23%);
12% женщин аборт доступен по широким медицинским показаниям как со стороны женщины, так и со стороны плода.

Данные ВОЗ:
25% женщин проживают в странах, где аборт разрешен только при угрозе жизни беременной женщины или в виде исключения.
Запрет на аборты, по данным ВОЗ, в 5 раз увеличивает материнскую смертность, связанную с нелегальным прерыванием беременности.

Правовой статус аборта в РФ определен:
Конституцией РФ;
Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан;
Семейным кодексом;
Уголовным кодексом;
Ратифицированными РФ международными правовыми документами (Всеобщая декларация прав человека; Конвенция ООН о правах ребенка и дискриминации в отношении женщин и др.

Историческая справка
Россия стала первой страной в мире, разрешившей в 1929 г. аборт.
С 1936 г. Постановлением ЦИК и СНК СССР производство абортов допускалось лишь при наличии угрозы жизни или ущерба здоровью женщины, а также при наличии наследственных заболеваний у родителей.
В 1955 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР аборт был легализован, в целях снижения МС после аборта.

Проблемы репродукции
Для нормального воспроизводства необходимо, чтобы в семье было 2,15 ребенка, сейчас в РФ – 1,77.
Половой дебют у российских подростков -16 лет, с ними не разговаривают «про это»
В Европе разговаривают (сексуальное просвещение) – в 15,9 лет
В РФ на 1 тыс. подростков приходится 18 беременностей; в Нидерландах – 2.

Проблемы репродукции
Как заявляли в Минздраве, благодаря совместным усилиям за 5 лет в России удалось значительно снизить число абортов, выполненных по желанию женщин.
Если в 2011 году таких прерываний беременности было сделано 735 тысяч, то в 2018 году – уже 567 183.

Проблемы репродукции
В сентябре 2016 г. патриарх Кирилл подписал «Обращение граждан за запрет абортов». В нем, в частности, предлагалось полностью запретить в стране хирургическое и медикаментозное прерывание беременности, противозачаточные средства с абортивным действием, а также вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО).

Частота абортов в РФ (2020 г.)
Абсолютное число абортов в РФ 2020 году – уже 450000 (в мире ежегодно производится 45-50 млн. абортов);
Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста составил в РФ (2020 г.) – 13,1 (2002 г. - 45,8);
Удельный вес умерших после медицинского аборта в структуре МС в РФ (2018 г.) – 4,6% (2002 г. -18,5%).

Частота аборта в экономически развитых странах:
США - 21,3;
Великобритания – 14,2 (16,0 - в сроке до 24 недель);
Финляндия – 11,7;
Нидерланды – 5,3 (8,0 - в сроке до 22 недель);
В мире ежедневно от аборта умирают 200 женщин.

Основные причины
Женщины решаются на операции подобного рода по разным мотивам. С их стороны часто это серьёзное решение. Операция небезопасна и оказывает серьезное влияние на организм. Случается, что женщина лишается возможности снова забеременеть и родить ребёнка.

Основные причины
Статистика общего количества проводимых абортов в России показывает, что это очень распространённый фактор, происходящий по мотивирующим причинам:
Если брак неустойчив, нет неуверенности в выбранном спутнике жизни. На горизонте фактически маячит развод и женщина боится рожать, потому что может остаться одна с ребёнком на руках. Беспокойство возрастает, если в семье уже есть дети.

Основные причины
Наличие нерешенных жилищных проблем. Молодым супругам приходится делить жильё с родителями или жить на съёмной квартире, которая забирает значительную часть заработка. В таких условиях женщины часто решаются избавиться от ребёнка. Отсутствие материального обеспечения. Невысокая доходность молодой семьи с рождением ребенка приводит к ещё большему снижению её жизненного уровня. Если это второй ребёнок, трудности кажутся непреодолимыми и «выкидыш» воспринимается как единственный выход из положения.

Основные причины
Низкая сексуальная культура у молодых людей. Неразборчивость в половых связях и легкомысленное отношение к современным методам контрацепции приводят к соответствующим последствиям в результате которых девушкам приходится прерывать беременность. Проведение операции по медицинским показаниям, равно как и «выкидыш», который делает женщина, подвергнувшаяся сексуальному насилию — необходимая мера, поскольку здоровье женщины оказывается в опасности.

Историческая справка
Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г.) определены правовые основы медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (ст. 36).
Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщин при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – до 22 недель; по медицинским показаниям и согласии женщины – независимо от срока беременности.

Законодательства РФ
Министерство здравоохранения России опубликовало на официальном портале раскрытия правовой информации новый образец добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины.
Согласно этому документу, перед направлением на аборт врач должен предоставить пациентке время для обдумывания и принятия окончательного решения – от 2 до 7 дней.
Также женщина должна будет отметить, прошла ли она консультацию у психолога или соцработника.

Запрет на аборты
«Во время запрета на медицинские аборты в нашей стране материнская смертность превышала 300 на 100 тысяч родившихся живыми, в то время как сейчас она менее 10 на 100 тысяч родившихся живыми.
Если в 1935 году (до введения запрета) смерти от аборта составляли 26 % от всех случаев материнской смерти, то в 1940 году (после запрета в 1936 году)— уже 51%, а в начале 1950-х годов эта доля превысила 70%».
Это очень хорошо, что Минздрав (2016 г.) выступил той, пока единственной, силой, которая встала на пути безумных попыток запретить аборты.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
FIGO, ROMA - 2012
Папа Римский разрешил священникам отпускать «грех аборта»,2015 г.

Социальные показания для прерывания беременности
Утвержден постановлением Правительства РФ от 6.02.12 г. № 98, согласно статье 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и включает 1 позицию (вместо имевших 13 ранее):
беременность в результате изнасилования.

Перечень медицинских показаний для прерывания беременности
Болезнь Меньера; отогенное, ауральное головокружение; вестибулярный нейронит; центральный позитивный нистагм; лабиринит.
Тяжелые пороки сердца, гипертоническая болезнь III Б стадии, декомпенсированная патология печени, почек, легких и т.д.

Физиологические состояния, являющиеся показанием для прерывания беременности:
Состояние физиологической незрелости при несовершеннолетии (до 15 лет);
у женщин после 40 лет в 30 раз чаще, чем у 20-летних наблюдаются пороки развития плода, тяжелые осложнения беременности и родов (не является показанием для прерывания беременности).

Аборт
Прерывание беременности проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию при сроке беременности 4-7 недель и 11-12 недель, но не позднее окончания 12-й недели гестации и не ранее 7 дней – при сроке беременности 8-10 недель («время тишины»).

Аборт
У совершеннолетней недееспособной женщины прерывание беременности возможно по решению суда, приминаемому по заявлению ее законного представителя и с ее участием.
Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством РФ.

Аборт
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя (при возрасте младше 15 лет, младше 16 лет у больных с наркоманией или при недееспособности), оформленное надлежащим образом.

Современные методы аборта в I триместре беременности
Вакуум-аспирация (7-12 недель);
медикаментозный аборт (антипрогестины+ ПГ);
Дилатация, кюретаж и эвакуация (не одобрено МЗ РФ), могут применяться в редких случаях при сроке гестации 12 недель.

Вакуум-аспирация
Вакуум-аспирация (7-12 недель) – электрическая или мануальная (степень доказательства В).

Дилатация и кюретаж
Шейку матки расширяют с помощью расширителей Гегара.
Степень расширения цервикального канала зависит от срока гестации.
Расчет производят по формуле: срок гестации +2.
Например: беременность 8 недель, следовательно расширение цервикального канала производят с помощью расширителей до номера (№) 10.

Медикаментозный аборт
Медикаментозный аборт означает искусственное прерывание беременности с помощью лекарственных средств – мифепристон и мизопростол.
В РФ медикаментозный аборт разрешен в течении 7 недель аменореи.

Медикаментозный аборт
Медикаментозный аборт относят к категории безопасного аборта (ВОЗ, 2004), (степень доказательности А).
Существует 2 режима назначения препаратов: 1. мифепристон 200 мг+мизопростол 400 мкг; 2. мифепристон 200 мг+мизопростол 800 мкг.

Медикаментозный аборт
Мифепристон – синтетический 19-норстероид, специфически блокирующий рецепторы прогестерона и глюкокортикоидов.
Мифепристон активен при приеме per os .
Его пиковое содержание достигается менее чем через 2 часа после приема.
Период полувыведения из плазмы крови составляет 26-48 часов.

Современные схемы медикаментозного аборта (до 22 недель беременности), имеющие доказанную эффективность
(Всемирная организация здравоохранения, 2012)

Механизм прерывания беременности в ранние сроки
Механизм прерывания беременности в ранние сроки (I триместр) под влиянием мифепристона основан на блокаде прогестероновых рецепторов в железистых клетках эндометрия, что изменяет метаболизм простагландинов.

Механизм прерывания беременности в ранние сроки
Под влиянием мифепристона предотвращается децидуализация эндометрия, возникают структурные изменения в капиллярах децидуальной оболочки на ультраструктурном уровне, развивается децидуальный некроз, что приводит к маточному кровотечению и, на фоне отделения хориона от стенок матки, к отторжению импламтированного эмбриона.

Механизм прерывания беременности в ранние сроки
Под влиянием мифепристона происходит также размягчение и раскрытие шейки матки, увеличивается продукция простагландинов, которые повышают сократительную активность миометрия.
Так как мифепристон является антипрогестероном, его эффективность выше на более ранних сроках, когда прогестерон присутствует в небольших концентрациях.

Механизм прерывания беременности в ранние сроки
Мифепристон примерно в 5 раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов.
Этот эффект, развивающийся через 24-48 часов, положен в основу схемы раннего медикаментозного аборта, по которой через 36-48 часов после приема мифепристона вводят аналоги простагландинов.

Современные методы аборта в I триместре беременности
эффект - через 36-48 часов; 3-й день- ПГ (мизопростол-Миролют) по 400 мкг вагинально или орально;
эффект через 3 часа до 48 часов.

Аборт в I I триместре беременности (13-27 недели)
Дилатация+эвакуация (до 16 недель) с помощью ламинарий (d - 8 мм в количестве 1-4);
амниоинфузия гиперосмолярных растворов (NaCL 20%: до 20 недель выводится 150 мл; 21-24 недели - 200 мл; 25-28 недель - 250 мл; вводится на 30-50 мл меньше);
Медикаментозный аборт.
гистеротомия (абдоминальная и вагинальная).

Современные схемы медикаментозного аборта (до 22 недель беременности), имеющие доказанную эффективность
(Всемирная организация здравоохранения, 2012)

Аборт в I I триместре беременности (13-27 недели)
Применение ПГ может применяться методами (интраамниальное; экстраамниальное; парентеральное; влагалищное);
ПГ Е2 (цервикопрост, препидил - гель) - 0,5 мг (2,5 мл) применяют за 12 часов до родовозбуждения;
комбинированные методы.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ – 3D УЗИ
6 недель гестации
Pooh R et al., Am J Obstet Gynecol 2011
8 недель гестации
9 недель гестации
12 недель гестации
20 недель гестации

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ - ФЕТОСКОПИЯ

ИДС
При этом пациентку необходимо информировать в устной и письменной форме о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вредя здоровью, а также о том, что ей предстоит делать во время их проведения.
После оформления ИДС на определенные виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень, проводят общеклиническое и специальное (гинекологическое) обследование и устанавливают срок беременности. Назначают лабораторные и функциональные исследования, после чего проводят консультирование и информирование пациентки перед прерыванием беременности.

Обследование пациентки перед прерыванием беременности
Цель обследования – диагностика беременности, определение срока и подтверждение локализации плодного яйца в полости матки, проведение стандартного объема лабораторных и функциональных исследований, по показаниям – других исследований, определение противопоказаний к МА.
Рекомендуемый объем исследования
Сбор анамнеза, в том числе информации о дате первого дня последней нормальной менструации, характеристике менструального цикла, используемых методах контрацепции, выявление противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту, факторов риска и осложнений процедуры.

Рекомендуемый объем исследования
Сбор анамнеза, в том числе информации о дате первого дня последней нормальной менструации, характеристике менструального цикла, используемых методах контрацепции, выявление противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту, факторов риска и осложнений процедуры.

Мероприятия по уходу за женщиной перед выполнением аборта
физикальное обследование;
лабораторное исследование (АВО; резус-фактор);
УЗИ;
ранее выявленная патология (ВИЧ; проблемы с кровотечением; аллергические реакции);
ИППП

Мероприятия по уходу за женщиной перед выполнением аборта
Обследование на внематочную беременность;
резус-изоиммунизация (введение резус-иммуноглобулина);
цервикальная патология;
информирование и консультирование.

Консультирование в целях принятия решения
Если женщина делает выбор в пользу аборта, медработник обязан разъяснить ей неизбежные в этой связи юридические требования.
Информация о порядке выполнения аборта.

Необходимо обсудить следующие особенности МА:
он проводится на ранних сроках, является простой, безопасной и эффективной процедурой, не требующей хирургического вмешательства, выполняется в соответствии с клиническим протоколом и предполагает несколько визитов пациентки к врачу , поскольку требуется некоторое время, прежде чем произойдет выкидыш.
у некоторых женщин могут отмечаться болезненные сокращения матки, тошнота и диарея.
кровянистые выделения могут продолжаться дольше, чем после хирургического аборта.
при неэффективности медикаментозного метода необходимо проведение ВА для его завершения, так как препараты могут обладать тератогенным действием и приводить к порокам развития плода.

Менструальный цикл
Овариальный цикл
Маточный цикл
Гормоны гипоталамуса, гипофиза
Фаза секреции
Фаза пролиферации
Овуляция

Информация о порядке выполнения аборта
Какие действия будут приниматься во время и после выполнения аборта;
какие неудобства будет испытывать женщина (менструальноподобная боль и кровотечение);
сколько времени займет сама процедура;

Информация о порядке выполнения аборта
Какими болеутоляющими средствами и методами она может воспользоваться;
какой риск и осложнения могут быть обусловлены применением данного метода;
через какое время она может возобновить привычный образ жизни, в том числе и половую жизнь;
в чем будет выражаться последующее наблюдение после аборта.

Требования
Обязательным компонентом качественного оказания медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности являются консультирование по выбору планового метода контрацепции и раннее начало его использования.

Профилактика воспалительных осложнений после аборта
Метронидазол 1 г (ректально) - во время аборта + доксициклин по 100 мг 2 раза в день (7 дней);
Метронидазол 1 г + азитромицин
1 г;
Метронидазол 1 г + доксициклин по 100 мг 2 раза в день (7 дней).
Рутинное использование антибиотиков снижает риск воспалительных заболеваний на 50%.

Ранние осложнения после аборта
Кровотечения (первичное, вторичное); ( первичное: маточное, шеечное, влагалищное; ДВС-синдром); (вторичное: остатки плодного яйца, плацентарный полип);
перфорация матки;
инфекционные осложнения;

Поздние осложнения после аборта
Трубное бесплодие (20-40%, а при 1-й беременности - до 60%);
истмико-цервикальная недостаточность и невынашивание беременности;
маточные синехии;
резус-конфликт (3-10%), с профилактической целью вводится D - иммуноглобулин, 50 мкг, не позднее, чем через 72 часа после аборта.

ГиперРОУ С/Д. Схема применения
При спонтанном или искусственном аборте, при внематочной беременности на любом сроке (1500 МЕ).
После инвазивных вмешательств (биопсия хориона, амниоцентоз, кордоцентез), травма органов брюшной полости (1500 МЕ).

Осложнения после вакуум-аспирации обусловлены:
Ошибками в определении срока беременности;
отсутствием эмбриона в полости матки;
прогрессирование беременности наблюдается в 0,5-3%;
вероятность резус-конфликта ничтожна при продолжительности аменореи менее 42 дней.

Осложнения при использовании ПГ:
Боли, требующие применения анальгетиков;
нарушения со стороны ж.к.т. (рвота, диарея);
кровотечения при использовании ПГ более обильные и продолжительные (до двух недель).

Осложнения при использовании мифепристона:
Мифепристон используют в сроки менее 42 дней аменореи;
возможны приступы тошноты;
у 22% женщин имеет место слабость;
кровотечение;
возможно снижение АД, гипокалиемия.

АБОРТ И ОВУЛЯЦИЯ
Овуляция может восстановиться через 2 недели после аборта
Поэтому необходима адекватная контрацепция сразу после аборта
F. Gary Cunningham et al.,Williams Obstetrics, 23rd Edition

Информация по контрацепции
Восстановление овуляции может произойти уже спустя 2 недели после аборта и она вновь рискует забеременить;
женщина должна получить точную информацию, что позволит ей выбрать наиболее оптимальный метод контрацепции индивидуально.

ВОЗ постулирует 3 правила сохранения репродуктивного здоровья подростков:
предупреждение нежелательной беременности – использование надежных методов контрацепции;
предупреждение ИППП – использование презерватива;
предупреждение отчаянных, необдуманных поступков – убеждение и здравый смысл.

Профилактика аборта
Первичная профилактика: применение контрацепции до наступления беременности (наиболее оптимальный метод);
вторичная профилактика: профилактика вторичного аборта.

Методика консультирования «помоги»
П: приветствуйте пациента
О: оценить осведомленность и
потребности пациента
М: методы планирования семьи
О: окажите помощь в выборе метода
Г: главное – объяснить как
пользоваться методом
И: информация о последующих визитах

Возможности КОК
Наши прабабушки за свою жизнь имели 50 менструаций и 31 овуляцию.
У современных женщин – 350 менструаций и 100 овуляций.
Репродуктивная система не рассчитана на такую безостановочную работу.
Гормональная контрацепция направлена на сохранение яйцеклеток.

Опыт применения постабортной контрацепции
В ряде регионов РФ постабортная контрацепция входит в стоимость аборта (регулон, логест, линдинет);
при выполнении хирургического кюретажа, в качестве постабортной контрацепции целесообразно использовать КОК с содержанием ЭЭ 30 мкг (регулон); а при МВА - с содержанием ЭЭ 20 мкг (логест, линдинет).

ОБЩИЕ
ПРИНЦИПЫ
ПОСЛЕДСТВИЯ
СПОНТАННЫЙ И ИНДУЦИРОВАННЫЙ АБОРТ
МЕТОДЫ
КОНТРАЦЕПЦИИ
ПРИНЦИПЫ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
акушерские
неонатальные
эндометриоз
РМЖ
психологические повторный аборт
КОК
ВМС
5 этапов консультир-я

АБОРТ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
THE EUROPOP STUDY
Случай контроль
17 европейских стран, 60 роддомов,
1994 -1997 год
2938 случаев преждевременных родов
4781 случаев родов в срок
Риск преждевременных родов (22 - 32 недели) повышен на 50% после одного аборта
Повышен на 80% ПОСЛЕ ДВУХ АБОРТОВ
Human Reproduction, 2004

ЭТАПЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПЕРЕД
ИНДУЦИРОВАННЫМ АБРТОМ
Этап обсуждения практических аспектов вмешательства
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ПАЦИЕНТКА ПРИНЯЛА ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ…
обсуждение необходимого обследования
даты вмешательства
даты последующих визитов
Vicki Breitbart. Am J Obstet Gynecol 2000