Визуализация сигнальных лимфоузлов - краеугольный камень в определении тактики лучевого лечения больных раком молочной железы

Визуализация сигнальных лимфоузлов в парастернальной области
99mTc-наноколлоиды
внутриопухолевое введение 75-100 МБк (0.2-0.3 мл)
Планарное исследование через 2-3 часа

Облучение парастернальных ЛУ
выживаемости (RTOG 22922, MA 20, Gustave-Roussy, Canadian & Dansih)
МТС в ПС ЛУ – ОВ
ОВ выше при латер. локализации РМЖ
При визуализации ПС ЛУ (сигнальных) ОВ
NSABP B-04, Manchester II, Milan I
Частота регион. рец в ПС области <1%
риск возникновения ССЗ и РМЖ в противо-положной железе
За
Против

4004 б-ых (43 цетра); стадия I-III
PN+ или pN- при центр., мед. локализации
2002 б-ых с облучение ПС ЛУ (50Гр)
ЛТ ПСЛУ увеличивает 10 летнюю:
OS - 82.3% vs 80.7% (1.6%) p=0.056
DFS - 72.1% vs 69.1% (2%) p= 0.044
DMFS - 78% vs 75% (3%) p=0.02
EORTC trial 22922-10925 investigates the role of internal mammary and medial supraclavicular (IM-MS) LN RT (Clinical trials.gov NCT00002851)

Single center; from 1975 to 2008; N pos. 67%

Internal or central BC localization

1,832 б-ых: WBI+RNI (916) или WBI (916).
Медитана наблюдения - 62 мес.
Подм. ЛУ отр., 10%; 1-3 метастат. ЛУ, 85%; > 4 метаст. ЛУ, 5%; адъювант. ПХТ, 91%;
WBI+RNI против WBI (5 лет): LRFS 96.8% vs 94.5%; DMFS 92.4% vs 87.0%,
DFS 89.7% vs 84.0%; ОВ 92.3% vs 90.7%

Вероятность поражения парастернальных лимфоузлов у больных РМЖ
Вероятность поражения ПС ЛУ у больных с сигн. ПСЛУ:
Подм. ЛУ без МТС - 7.8%
Подм. ЛУ с МТС - 38.1%
Вероятность визуал-ии ПС ЛУ в зависимости от лок-ции РМЖ:
Латеральная - 16%
Мед./Центр. - 35%
Латер. с МТС в подм. ЛУ – 5.6%
Латер без МТС в подм. ЛУ – 1.3%
Мед./Центр. с МТС в подм. ЛУ – 13.3%
Мед./Центр. без МТС в подм. ЛУ – 2.7%

2002 (4004) б-ых с облученными ПС ЛУ
Расчетное число б-ых с МТС в ПС ЛУ – 92 (4.6-6.1%)
ЛТ на ПС ЛУ увеличивает 10л. ОВ на 1.6% и 10л. DFS на 3.9%
У пациентов с лимфооттоком в ПС ЛУ расчетные показатели увел. 10л OS - 6.6% и DFS- 12.3%
Облучение ПС ЛУ у 2.1 б-ых с ПС ЛУ+ спасает 1 жизнь; 1.5 б-ых – предотвращает 1 рецидив
EORTC trial 22922- 10925 investigates the role of internal mammary and medial supraclavicular (IM-MS) LN RT (Clinical trials.gov NCT00002851)

916 (1823) б-ых с облученными ПС ЛУ
Расчетное число б-ых с МТС в ПС ЛУ -70.8 (7.7%)
Облучение ПС ЛУ увеличивает 5л. OS на 1.6%
У пациентов с лимфооттоком в ПС ЛУ расчет-ные показатели увел. 5л OS - 6.9% и DFS – 24.4%
Облучение ПС ЛУ у 4.8 жен. с ПС ЛУ+ спасает 1 жизнь в первые 5 лет;
Облучение ПС ЛУ у 1.35 жен. С ПС ЛУ+ предотвращает 1 рецидив РМЖ

404 (1334) б-ых с облученными ПС ЛУ
Расчетное число б-ых с МТС в ПС ЛУ 38 (9.3%)
Обл. ПСЛУ увел.10л.OS на 3.3% и 10лDFS на 3.9%
У пациентов с лимфооттоком в ПС ЛУ расчетные показатели увел. 10л OS -11.2% и DFS- 13.2%
Облучение ПС ЛУ у 2.8 жен. с ПС ЛУ+ спасает 1 жизнь; 2.4 жен. – предотвращает 1 рецидив РМЖ

2413 pts б-ых с облученными ПС ЛУ
У 375 больных с Акс. ЛУ+ расчетное число жен. с МТС в ПС ЛУ составило 34.8-50 человек (9.3%-13.3%)
Облучение ПС ЛУ увеличило OS на 3%
У пациентов с лимфооттоком в ПС ЛУ расчетные показатели увел. OS 8%-12.5%
Облучение 3.1-4.3 жен. с ПС ЛУ+ спасет 1 жизнь

Заключение
Визуализация путей лимфооттока от РМЖ может существенно повлиять на решение о целесообразности облучения ПС ЛУ
У 70%-75% женщин из группы “высокого риска” можно отказаться от облучения ПС ЛУ
У больных с лимфооттоком в ПС ЛУ их облучение может привести к 6.9% и 11.2%-12.5% увеличению показателей 5 и 10 летней общей выживаемости

[email protected]

Cardiac deaths after IM LN RT
Sardaro A et al. Radiother Oncol (2012)

Влияние облучения парастернальных ЛУ на выживаемость больных РМЖ

Влияние облучения парастернальных ЛУ на выживаемость больных РМЖ

Частота локальных рецидивов
Лучевая терапия раннего рака молочной железы

Лучевая терапия распространенного РМЖ

Показатели выживаемости в зависимости от локализации РМЖ

1772 pts (1996-2005)
IM drainage: 334 pts (18.8%)
Distal rec. rates (IM+/IM-): 6.9%/4.7% (p=0.1)
DDFS sign. On multivariate analysys (HR 0.9)

Парастернальные ЛУ
Лимфоотток в ПСТ ЛУ обнаружен у 27 из 84 (32.1%) больных:
15 больных - РМЖ в наружных квадрантах (23%)
12 – во внутренних квадрантах (39%)

Традиционный подход к определению локализации парастернальных ЛУ:
нижние квадранты – лимфоотток в III-IV межреберья
верхние квадранты – лимфоотток в I-II межреберья
Топография парастернальных полей облучения

Локализация СЛУ в пара-стернальной области при РМЖ нижних квадрантов:
I межреберье – 1,
II межреберье -2,
III межреберье – 3,
IV межреберье – 1,
V межреберье – 0
Топография парастернальных полей облучения

у 10 из 22 больных (45%) с РМЖ верхних квадрантов ПСТ СЛУ локализовались в III-V межреберьях
Локализация СЛУ при РМЖ верхних квадрантов:
I межреберье – 4,
II межреберье – 9,
III межреберье – 9,
IV межреберье – 6,
V межреберье – 2 .
Топография парастернальных полей облучения

Топография парастернальных полей облучения
В 24 из 27 (89%) случаев
парастернальные ЛУ были расположены только с одной стороны грудины.

У 3 больных (11%) парастернальные ЛУ визуализировались по обе стороны от грудины и облучались с помощью широких радиационных полей
Топография парастернальных полей облучения

Риск поражения ЛУ
II-III уровня
Риск “skip” Mts
При поражении акс. ЛУ I уровня