Хирургическая тактика при гемотораксе

Гемоторакс

Травматический гемоторакс встречается у 25-50 % пострадавших;
У 3,8-12 % завершается формированием свернувшегося гемоторакса;
Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом в 50 % случаев, закрытые- до 7,7 % случаев
Актуальность

Клиническая классификация
1. Малый гемоторакс- кровь занимает плевральный синус (200-500 мл);
2. Средний гемоторакс- кровь достигает угла лопатки ( от 500 до 1000 мл);
3. Большой гемоторакс- Скопление крови выше угла лопатки ( количество крови более 1 л)
Классификация гемоторакса
Рентгенологическая классификация
1. Малый гемоторакс- кровь достигает уровня VI ребра
2. Средний гемоторакс- кровь достигает уровня IV ребра
3. Большой гемоторакс- Скопление крови выше IV ребра

Клинико-морфологическая классификация (П.Г. Брюсов, Б.Я. Токмовцев)
Умеренное внутриплевральное кровотечение (первые 12 часов);
2. Формирование сгустка в плевральной полости ( первые 5 суток);
3.Протеолитический распад сгустка (через 3-60 суток);
4. Нагноение сгустка (30-60 суток)
Классификация гемоторакса

Диагностика гемоторакса

Диагностика гемоторакса

Диагностика гемоторакса

Диагностика гемоторакса

Диагностика гемоторакса
Хилоторакс. Гидроторакс

После дренирования по количеству выделившейся крови и наличии признаков продолжающегося кровотечения определяется дальнейшая тактика.
Дренирование плевральной полости

Проба Рувилуа-Грегуара.
Часть крови,полученной при плевральной пункции или дренировании наливают в пробирку. Если кровь в пробирке сворачивается,то кровотечение продолжается (положительная проба), если свертывания не наступает,то кровотечение прекратилось (отрицательная проба)
Признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение-показание к экстренному оперативному вмешательству!

Если разница между гемоглобином крови, отеляемой по дренажу и системным гемоглобином составляет 20 единиц, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение-показание к экстренному оперативному вмешательству!
Признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения

Показания:
Поступление в последующие часы по дренажу крови более 200 мл/час с положительной пробой Рувилуа-Грегуара
Свернувшийся гемоторакс
Инфицированный гемоторакс
Видеоторакоскопия.
Противопоказания к выполнению ВТС:
Нестабильность гемодинамики;
Невозможность однолегочной вентиляции;
Наличие спаечного процесса в плевральной полости;
Подозрение на ранение сердца и крупных сосудов;
Заболевания свертывающей системы крови

Техника выполнения видеоторакоскопии

Последовательность ревизии органов плевральной полости
Первым осматривается перикард, затем средостение и корень легкого. (При наличии повреждения сердца и магистральных сосудов- конверсия).
Затем производится ревизия диафрагмы (при ее повреждении-решение вопроса о лапаротомии).
в последнюю очередь проводится ревизия легкого и грудной стенки.
Видеоторакоскопия при гемотораксе

Показания к торакотомии:
Большой гемоторакс;
Повреждение сердца и крупных сосудов;
Внеперикардиальная тампонада сердца;
Гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;
Оптимальным доступом для выполнения экстренной торакотомии является переднебоковая торакотомия в IV-V межреберье
Торакотомия при гемотораксе

При повреждениях сердца выполняется ушивание раны.
Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-0,8 см от краев раны.
При ранении вблизи коронарной артерии накладывают П-образные швы под сосудом.
Раны предсердий можно ушивать обвивным швом через все слои;
Швы на желудочек накладываются через всю толщу миокарда без проникновения в полость сердца.
Лечебные мероприятия

При травматическом разрыве аорты производится ушивание ее стенки или протезирование в кардиохирургическом отделении!
Лечебные мероприятия

При малом свернувшемся гемотораксе производится комплексная антибактериальная ,лизирующая терапия.
При среднем свернувшемся гемотораксе налаживают проточно-промывную дренажную систему и через нее производят гидравлическое разрушение и отмывание сгустка. Введение протеолитических ферментов эффективно в сроки до 10 суток от момента травмы.
При большом свернувшемся гемотораксе –оперативное вмешательство (торакоскопия,при неэффективности-плеврэктомия с декортикацией легкого)
Тактика лечения при свернувшемся гемотораксе

Лечение инфицированного гемоторакса заключается в дренировании плевральной полости проточно-промывной системой, внутриплевральном введении растворов антибиотиков

Показанием к переливанию эритроцитарной массы являются:
Острая анемия вследствие массивной кровопотери (25-30 % от ОЦК ,снижение Hb ниже 70 г/л, Ht ниже 25 %)
Свежезамороженная плазма переливается для профилактики ДВС-синдрома.
С целью профилактики инфекционных осложнений проводится антибиотикотерапия.
Для предотвращения возникновения угрозы повторного кровотечения применяются гемостатики.
Для улучшения отхождения бронхиального секрета целесообразно назаначение муколитиков и мукокинетиков
Послеоперационное ведение пациентов