Внебольничная пневмония

Пневмонии
группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.

Классификация пневмоний (2018) по R.G.Wunderink, G.M.Mutlu

По этиологии
· Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
· Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
− Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
− в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
· Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция.
· Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
· Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcus viridans, Staphylococc usepidermidis и другие стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП

Патогенез
аспирация секрета ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка);
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (легионеллы, микоплазмы, хламидии);
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

МЕХАНИЗМ

Клинические симптомы и признаки ВП
Широко варьируются, что обусловлено такими факторами, как различный объем и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность “ответа” макроорганизма на инфекцию.
Два клинических синдрома:
интоксикационный
бронхо – лёгочно – плевральный, которые развиваются в течение 1 – 2-х дней или 1 – 2-х недель

Симптомы интоксикационного синдрома
Лихорадка, возникает чаще остро, подостро при очаговой
общую слабость, повышенная утомляемость (вплоть до адинамии), головные и мышечные боли
расстройства психо – эмоциональной сферы, особенно у стариков
Потливость, больше ночная, могут быть диспептические проявления

Симптомы бронхо-легочно-плеврального синдрома
кашель
выделение мокроты, чаще гнойной, при долевой пневмококковой - ржавая
боли при дыхании в грудной клетке, колющие на стороне поражения, связанные с кашлем, свидетельствуют о воспалении плевры
одышка, при тяжелом течении и значительном поражении

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t>38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

По степени тяжести:
Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.
Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SpO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

Физикальное обследование больного
Ассиметрия при перкуссии и аускультации легких
Укорочение (притупление\тупость) перкуторного звука, усиление голосового дрожания
Незвучная крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, изменённое дыхание: ослабленное, жесткое и бронхиальное, шум трения плевры
Все проявления локализуются над местом воспаления в паренхиме легкого и не исчезают при кашле или повороте тела

Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз при среднетяжелой/ тяжелой или лейкопения при тяжелой с осложнениями, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина при тяжелом течении и с осложнениями);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест (ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%);
· ИФА на микоплазменную инфекцию.

Микробиологическая диагностика
Включает культуральное исследование мокроты или других респираторных образцов – трахеальный аспират (ТА) и др., венозной крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, ПЦР-диагностику для выявления некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов, иммуносерологические исследования.
Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются

Инструментальная диагностика
рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции)
рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях
подозрением на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
КТ ОГК рекомендуется пациентам с подозрением/верифицированным диагнозом ВП при наличии следующих показаний:
Отсутствие изменений в легких при рентгенографии ОГК у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.
Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.
Рецидивирующая пневмония, медленно разрешающаяся/неразрешающаяся пневмония.

Оценка тяжести
У госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT

Шкала CURB-65
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст пациента ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины

Критерии АТО/АОИБ, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ
«Большие» критерии:
Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ)
Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
«Малые» критерии:
ЧДД > 30/мин
РаО2/FiO2 ≤ 250
Мультилобарная инфильтрация
Нарушение сознания
Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109 /л)
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
Гипотермия (<36°С)
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Портрет пациента с ВП

Лечение амбулаторных пациентов
рекомендуется назначение системных АБП в как можно более короткие сроки (не позднее 8 ч с момента установления диагноза)
Рутинное назначение не АБ ЛС амбулаторным больным ВП не рекомендуется(получать парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин)
рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения для верификации диагноза)

Лечение госпитализированных пациентов
рекомендуется назначение системных АБП в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза)
рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ; при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП
пациентам с ТВП рекомендуется эмпирическое назначение противовирусных препаратов при наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфицирование вирусами гриппа
пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом) рекомендуется респираторная поддержка
ВП и умеренной гипоксемией (SpO2 80-89%) для коррекции гипоксемии рекомендуется оксигенотерапия при условии достаточного респираторного усилия и сохраненном сознании

Перечень дополнительных лекарственных средств:
При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
В случае интоксикационного синдрома рекомендована оральная дезинтоксикационная терапия.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.)

Критерии эффективности/достаточности АБТ через 72 часа:
температура тела < 38,0°С;
уменьшение интоксикации;
отсутствие выраженной гипоксемии (SpO2 >90%);
отсутствие септического шока.
При достижении указанных критериев возможен переход на пероральный прием эквивалентного АМП (ступенчатая терапия).
При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:
снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,5ºC);
уменьшение выраженности одышки;
отсутствие нарушения сознания;
положительная динамика со стороны других симптомов заболевания;
отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ;
согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.
Примечание: на практике возможность перехода на пероральный способ введения АБП появляется, в среднем, через 2-4 дня с момента начала лечения. Длительность АМТ ВП нетяжелого течения на госпитальном этапе составляет 7-10 дней.

Необходимость госпитализации в ОРИТ
Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) – а также шкала SMART-COP, максимально учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства.
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.
1. Наличие выраженной ОДН/ОРДС: SpO2 < 85-90%, ЧДД> 30 в минуту, Pa02/FiO2<300.
2. Угнетение и изменение сознания (делирий, сопор, кома);
3. Гиповолемия, не устраняемая в/в введением жидкости (септический шок).
4. Тяжелый сепсис (полиорганная недостаточность).

Тяжелая пневмония без осложнений
Недавний прием системных АМП;
Длительная терапия ГКС;
Муковисцидоз; Вторичные бронхоэктазы;
Pseudomonas aeruginosa
Нет факторов риска инфицирования P. Aeruginosa;
Нет предполагаемой/
документированной аспирации;
Нет данных об инфицировании вирусами гриппа
Клинические/
эпидемиологические данные инфицирования вирусами гриппа (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки, ПЦР)
Подтвержденная или предполагаемая аспирация (анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae)
Тяжелая внебольничная пневмония (Legionella spp.), экспресс-тест легионеллезной антигенурии

Выбор режима АБТ при тяжелой ВП.
Алгоритм 1.
НЕТ - ФР инфицирования P.aeruginosa
НЕТ - Предполагаемая/документированная аспирация
НЕТ - Данные (клин./эпид.) об инфицировании вирусами гриппа
Назначение АБТ – неотложное
Первые 4 часа после госпитализации
При септическом шоке - первый час!
Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
НЕТ

Выбор режима АБТ при тяжелой ВП. Алгоритм 2.
НЕТ - ФР инфицирования P.aeruginosa
НЕТ - Предполагаемая/документированная аспирация
НЕТ - Данные (клин./эпид.) об инфицировании вирусами гриппа
Назначение АБТ – неотложное
Первые 4 часа после госпитализации
При септическом шоке - первый час!
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в +
цефтриаксон, цефотаксим в/в
НЕТ

Выбор режима АБТ при тяжелой ВП на фоне вирусной инфекции
ФР инфицирования P.aeruginosa
Предпол./
Док. аспирация
Назначение АБТ – неотложное
Первые 4 часа после госпитализации
При септическом шоке - первый час!
Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в ИЛИ
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в +
цефтриаксон, цефотаксим в/в
к АБТ «+» оселтамивир ( в т.ч.при брохообструкции) внутрь или занамивир ингаляционно
Данные (клин./эпид.) об
инфицировании вирусами ГРИППА
НЕТ
ДА

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1. Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.
2. Больные с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:
через 1 месяц с момента окончания лечения (клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения);
через 6 месяцев с момента окончания лечения;
через 12 месяцев с момента окончания лечения.
По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.
3. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:
через 1 месяц с момента окончания лечения (клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки).
через 6 месяцев с момента окончания лечения (клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача).
через 12 месяцев с момента окончания лечения.
По показаниям: консультации фтизиатра и пульмонолога.