Внутриутробные инфекции. Неонатальный хламидиоз

Актуальность
В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных хламидийная инфекция (Сh. trachomatis) достигает 6-7%.
Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 5,4-15,5%
Хладимии способны препятствовать механизмам иммунной защиты, индуцировать иммунодефицитные состояния, длительную персистенцию и хронизацию, формирование отсроченной иммуноопосредованной патологии.

Этиология возбудителя
Хламидии- являются облигатными внутриклеточными паразитами, имеют вид мелких грамм-отрицательных кокков, тропны к цилиндрическому эпителию.
Имеют две формы существования хламидий: внеклеточная – элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточная – ретикулярное тельце (РТ). При неблагоприятных условиях возможна L-подобная трансформация хламидий.
Хламидии чувствительны к действию ультрафиолетового излучения и высокой температуре. Хламидии высокочувствительны к этанолу, фенолу, лизолу.

Последствия непролеченного генитального хламидиоза во время беременности
самопроизвольный выкидыш
преждевременные или запоздалые роды
несвоевременное излитие околоплодных вод
кровопотеря более 300 мл
послеродовая лихорадка
эндометрит
ВУИ плода

Эпидемиология
Источник инфекции - инфицированная мать.
Заражение плода хламидиями возможно по периодам:
интранатально (контактный путь инфицирования и восходящий)
антенатально (в результате аспирации околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы и уретры, ЖКТ),

Эпидемиология (2)
Пути инфицирования:
восходящий – при наличии у матери специфического кольпита и цервицита и локализации процесса в области придатков матки;
нисходящий - при наличии инфекции в эндометрии и плодных оболочках (трансдецидуальный)
предполагается возможность трансплацентарного внедрения хламидий.

При внутриутробном инфицировании- опасность повреждения органов и систем формирующегося плода.
При инфицировании в родах- угроза пневмонии и конъюнктивита новорожденных.

Патогенез
ОЗП:
выделение TNF-фактора, активация ПОЛ →разрушение эпителиоцитов
усиление метаболизма арахидоновой кислоты и изменение синтеза ПГ → нарушения МЦР, повышению сосудистого тонуса, расстройства гемодинамики по обоим кругам кровообращения.

Стадии патогенеза
Инфицирование- попадание на слизистые оболочки
Первичная региональная инфекция:
поражение клеток-мишеней эпителия элементарными тельцами (ЭТ)
репродукция через 8 часов после инвазии из ЭТ внутриклеточных ретикулярных телец (РТ)
переход РТ в ЭТ (разрушение клеток эпителия с последующей инвазией клеток через 48-72 ч)
Распространение инфекции с появлением клиники
Иммунопатологические состояния (генотип HLA B27)

В силу особенностей биологического цикла хламидий и морфофункциональной зрелости новорожденного ребенка развитие локальной воспалительной реакции происходит медленно и выявляется обычно лишь на 2-4 неделе жизни.

Трансплацентарная передача и тяжесть поражения

Как заподозрить?
В анамнезе:
1) выявление хронических урогенитальных заболеваний у родителей;
2) наличии патологии беременности: самопроизвольный выкидыш, угроза прерываний, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития и гипотрофия плода;
3) развитие во время беременности острого вульвита и кольпита.

В настоящее время отсутствует общепринятая классификация хламидийной инфекции новорожденных
Характерно наличие локализованных форм:
конъюнктивит (40-50%),
офтальмохламидиоз
пневмония, бронхит (10%),
назофарингит (15-20%),
отит (10-20%),
сепсис,
менингоэнцефалит,
пиелонефриты (15%),
уретрит,
цервицит, вульвовагинит,
гастроэнтерит,
проктиты (5%),
кардит.
При нескольких очагах поражения- заболевание трактуется как генерализованная форма ВУИ.

Респираторный хламидиоз
преобладание в клинической картине поверхностного тахипноэ, отчетливого пароксизмального кашля, дыхательной недостаточности;
признаки хронической внутриутробной гипоксии и пренатальной гипотрофии;
симптомы интоксикации (изменение цвета кожных покровов, снижение аппетита);
признаки токсической кардиопатии (склонность к тахикардии, глухость сердечных тонов, диффузные изменения обменно-восстановительных процессов в миокарде по данным ЭКГ);

Респираторный хламидиоз (2)
отсутствие повышения температуры тела;
скудные физикальные данные (отсутствие локальных физикальных изменений, или при аускультации чаще выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы и крепитация;
наличие на рентгенограмме грудной клетки двусторонних, симметричных, диффузных интерстициальных и мелкоочаговых инфильтратов;
толерантность к традиционной терапии;

Хламидийный конъюнктивит
Начинается сразу после рождения или на 2-й неделе жизни. Наблюдаются припухлость век, гиперемия конъюнктивы и гноетечение из глаз. При осмотре конъюнктивы выявляются псевдомембранозные образования (фолликулы). Спустя 2-3 недели острый конъюнктивит заканчивается иногда даже без соответствующего лечения. Возможна хронизация процесса.
Может сочетаться с ринитом, в отделяемом из носа выявляется Chlamidia trachomatis, что можно отнести к первым признакам респираторного хламидиоза.

Фетальный гепатит
При генерализованных формах хламидийной инфекции возможно поражение печени в виде фетального гепатита. Известно, что хламидии активно стимулируют фибриллогенез.
Склеротические изменения в печени затрагивают желчные протоки и вызывают их атрезию.
Вероятно, хламидиоз вносит определенный вклад в развитие подобных тканевых пороков.

Поражение ЦНС
С первых суток жизни у всех обследованных детей отмечаются отмечаются вялое сосание, частые срыгивания. Восстановление массы тела задерживается - гипотрофия.
Распознавание хламидийной инфекции у новорожденных представляет значительные трудности, поскольку клиническая картина расценивается как следствие перенесенной гипоксии и черепно-спинальной травмы или течение менингита или менингоэнцефалита, которые не имеют специфических клинических признаков.
Для подтверждения поражения центральной нервной системы С. trachomatis ПЦР реакция может проводиться с использованием спинно-мозговой жидкости.

Гастроэнтеропатии
относятся к редким формам проявления хламидийной инфекции у новорожденных.
Как правило, заболевание проявляется только кишечным синдромом и сопровождается развитием конъюнктивита.
Развившаяся гастроэнтеропатия может симулировать клинику высокой кишечной непроходимости и нуждается в проведении тщательного дифференциального диагноза.

Неспецифическая диагностика
ОАК: анемия, длительный нейтрофилез, к концу 1-2 нед эозинофилия, моноцитоз, стойкая лимфопения

ПЦР-диагностика
Материалы для исследования новорожденного- соскобы с конъюнктивы нижнего века, задней стенки глотки, вульвы, моча
У беременных- соскобы со слизистой оболочки цервикального канала, уретры, моча

Серологические маркеры диагностики хламидиозов

Профилактика
Выявление хламидиоза у женщин при планировании семьи и у беременных.
Прегравидарное лечение супружеской пары.
Обследование в акушерском стационаре пары: мать-дитя.

Лечение
Антибиотикотерапия острой формы и обострения хронической дает быстрый клинический эффект и обеспечивает полную элиминацию возбудителя.
При латентном и хроническом течении вне обострения антибиотикотерапия неэффективна и может привести к нежелательным последствиям!

Лечение новорожденных
Антибактериальная терапия должна проводиться в комплексе с интерферонотерапией, иммуноглобулинами, антиоксидантами.
Виферон 150 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней.
При тяжелой форме - Виферон 250000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней, второй курс лечения проводился в обычной дозировке (по 150000 МЕ).
Недоношенным детям с гестационным сроком менее 34 недель:
Виферон 150 000 МЕ по 1 свече 3 раза в сутки с 8-часовыми интервалами. Курс лечения - 5 дней. При необходимости повторения лечения – перерыв между курсами - 5 дней.

Антибиотикотерапия
Макролиды
Эритромицин 40 мг/кг/дн 3 нед
Азитромицин (сумамед) 10-30 мг/кг 1 р/нед 3-6 нед

При отсутствии специфического лечения или при назначении эритромицина в течение 7-10 дней отмечена персистенция хламидий у новорожденных.
Излечение возможно при комплексной, длительной терапии (21 день) в условиях стационара