Внутриутробный гидронефроз

Гидронефроз в целом
Гидронефроз (греч. hydōr – вода, nephros – почка) – заболевание почки, обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки.

Классификация
Первичный – врожденный, как результат порока развития почки или верхнего
отдела мочеточника.
Вторичный – приобретенный, как осложнение основного заболевания.

Врождённый гидронефроз
Это гидронефроз формирующийся в пренатальном периоде.

Этиология

Обструкции
Внутренние причины
Структурные изменения стенки мочеточника и лоханк, приводящие кнарушению уродинамики в данной области (эмбриональное нарушение формирования гладкомышечного слоя мочеточника и нервных окончаний в данной области, повреждение холинэргической и адренэргической иннервации, высокое отхождение мочеточника, эмбриональные спайки)
Внешние причины
Врождённые аномалии определяющие внешнюю компрессию в данной области
Вазоуретеральный конфликт ( пересекающий нижний полярный сосуд, ретрокавальное рвсположение мочеточника)
На фоне ротации почки
На фоне удвоения мочеточника

Патогенез
На I стадии – лёгкая - гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).
II стадия – средняя - характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинаются ее повреждение и атрофия.
III стадия – тяжёлая - финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Диагностика
Постнатально
УЗИ
МРТ
Динамическая сцинтиграфия
Микционная цистография
Картирование генома
Пренатально
УЗИ
Кариотипирование генома

Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика

Постнатальная диагностика
При УЗД врождённого гидронефроза в постнатальном периоде изучают продольный и поперечный размеры почки, толщину и структуру паренхимы, размеры чашечно-лоханочного комплекса. Нормативные значения размеров почек у детей различного возраста приведены в таблице.

Постнатальная диагностика
В послеродовом ведении пациентов с антенатально диагностированным гидронефрозом существенное значение имеет степень расширения лоханки, выявленная пренатально. Дородовые параметры определяют сроки и кратность постнатального УЗИ.

Постнатальная диагностика
Первая УЗД новорождённым производстя на 2-7 сутки.

Реносонография
Методология исследования основана на публикациях Ларионова. УЗИ выполняется в 4 этапа:
До введения диуретика (лазикса)
Через 15 мин после введения
Через 30 мин после введения
Через 45 мин после введиния
К обструктивным вариантам, требующим пиелопластики, относят случаи, когда через 15-45 минут после введения диуретика ПЗР лоханки не
уменьшался до стартовых значений.

Микционная цистография
Показания:
Расширение тазового отдела мочеточника по данным УЗИ
Наличие в анамнезе эпизодов ифекций мочевых путей

Динамическая сцинтиграфия
Единственный метод, который позволяет оценить функциональное состояние почки, понять, носит ли заболевание обструктивный характер и требует ли хирургической коррекции.

МРТ/КТ
Показания к МРТ:
Получение анатомической детализации гидронефроза
Исследования дифференциальной почечной функции
Исследования уродинамики в условиях диуретической нагрузки
Показания к КТ:
Обструкция пиелоуретерального сегмента осложнена наличием конкрементов в чашечно – лоханочной системе
При травме гидронефротически измененной почки

Лечение консервативное
Не производится :
На 1-2 стадии гидронефроза внутриутробно
1 стадии гидронефроза родившегося ребёнка при отсутствии инфицирования мочевыделительной системы
Таких пациентов мы только наблюдаем
Производится:
Антибиотикотерапия
А. Пиелонефрит – 7 дней
Б. Цистит – 14 дней
В. Профилактика рецидивирующих заболеваний мочевыделительной системы сразу после родов - постоянная

Лечение хирургическое
Внутриутробно :
На 2-3 стадии гидронефроза
Лоханочно-мочеточниковое стентирование
Пузырно-амниотическое стентирование (не позднее 20-22 недели)
Неонатально:
На 2-3 стадии гидронефроза при наличии функциональных поражений почек
Пластика ЛМС по Хайнес-Андерсену-Кучеру, стентирование/ пиелостома

Противопоказания
К абсолютным противопоказаниям относятся:
· тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической;
· врожденной патологией сердечно-сосудистой системы;
· нарушение свертывающей системы крови.
К относительным противопоказаниям относятся:
· катаральные явления, вирусно-бактериальные инфекции;
· белково-энергетическая недостаточность II – III степени;
· анемия;
· нарушения пищеварения;
· заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния;неудовлетворительное состояние кожных покровов (пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза, инфекционные заболевания в остром периоде, ХПН 3 степени).