Организация работы эндоскопического подразделения медицинской организации

Нормативная документация
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»
СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах»

Структура эндоскопических подразделений (1)
В структуре отделения должны быть предусмотрены кабинеты по эндоскопическим методикам, отвечающим специализации данного стационара.
В специализированных стационарах необходимо предусмотреть возможность транспортировки больных на каталках, приблизить кабинеты к комнате отдыха и лифтовым холлам.
В проектах должно быть учтено, что некоторые эндоскопические вмешательства проводятся под контролем рентгеновской, ультразвуковой и другой техники.
В структуру крупных специализированных центров (больниц), широко применяющих эндоскопические методы лечения, входят операционные блоки для проведения оперативных эндоскопических вмешательств.
В больницах скорой медицинской помощи эндоскопическое подразделение целесообразно проектировать рядом с приемным отделением. Если это процедурный кабинет для проведения экстренных эндоскопических вмешательств и предварительной обработки эндоскопов.
Эндоскопические подразделения не должны размещаться в цокольных этажах зданий с заглублением более 0,5 м.

Структура эндоскопических подразделений (2)
На основании СанПиН 2.1.3.2630-10 (п. 10.11.1.):
В составе отделения выделяется кабинет приема врача, процедурные, помещения для обработки эндоскопического оборудования и вспомогательные помещения.
Для проведения бронхоскопии, эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта и нижних отделов пищеварительного тракта выделяются отдельные процедурные.
Проведение этих манипуляций в одной процедурной не допускается.
При процедурной для исследования нижних отделов пищеварительного тракта предусматривается санитарный узел.

Структура эндоскопических подразделений (3.)
На основании СанПиН 3.1.3263-15:
2.4. Манипуляционная для проведения бронхоскопии (класс чистоты "Б") оборудуется системой приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием притока воздуха.
Подаваемый воздух должен подвергаться очистке и обеззараживанию с эффективностью не менее 95%.

Состав и рекомендуемая площадь помещений эндоскопического подразделения в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 1)
Минимально допустимые размеры площадей некоторых помещений эндоскопического подразделения МО (без разделения на виды исследований):
процедурный кабинет – 18 м2,
моечно-дезинфекционное помещение – 8 м2.
Необходимо учитывать, что при ручном способе обработки эндоскопов в помещении с площадью 8 м2 разместить три раковины и минимально 5 емкостей для обработки эндоскопов вместимостью 10 литров невозможно.

Состав и рекомендуемая площадь помещений эндоскопического подразделения в соответствии с требованиями
Свод правил СП 158.13330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования»

Медицинские работники, непосредственно связанные с проведением эндоскопических вмешательств и обработкой эндоскопического оборудования (врачи и медицинские сестры), должны проходить не реже одного раза в 5 лет повышение квалификации на базе организаций, имеющих лицензию на образовательную деятельность по программам дополнительного профессионального образования, включающим вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств.
(СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», п. 3.4.)

Требования к охране здоровья медицинского персонала структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства (1)
12.1. Медицинские работники структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства, должны проходить предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры.
12.2. Медицинский персонал структурных подразделений медицинской организации, выполняющих, эндоскопические вмешательства, должен быть вакцинирован против инфекционных болезней в соответствии национальным календарем профилактических прививок.
12.3. Перед допуском к работе, связанной с выполнением эндоскопических вмешательств или обработкой эндоскопического оборудования, медицинские работники обязаны пройти специальную первичную подготовку по правилам обработки эндоскопов и инструктаж на рабочем месте по охране здоровья.

Требования к охране здоровья медицинского персонала структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства (2)
12.4. Медицинские работники структурных подразделений, выполняющих эндоскопические вмешательства, должны быть обеспечены медицинской одеждой (халаты, пижамы, шапочки) в соответствии с табелем оснащения (не менее трех комплектов на одного работающего) и средствами индивидуальной защиты (водонепроницаемые фартуки, нарукавники, очки или щитки, маски или респираторы, одноразовые перчатки) в достаточном количестве.
Ответственным за обеспечение медицинских работников медицинской одеждой и средствами индивидуальной защиты является руководитель медицинской организации.

Требования к охране здоровья медицинского персонала структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства (3)
12.6. Перед проведением каждого нестерильного эндоскопического вмешательства персонал, участвующий в нем, проводит гигиеническую обработку рук и надевает средства индивидуальной защиты (одноразовая маска, защитные очки, одноразовые медицинские перчатки, водонепроницаемые халат или одноразовый фартук).
12.7. Перед проведением каждого стерильного эндоскопического вмешательства персонал, участвующий в нем, обрабатывает руки по методике обработки рук хирургов, надевает шапочку, маску, стерильные халат и перчатки.

Требования к охране здоровья медицинского персонала структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства (4)
12.8. Персонал, проводящий очистку эндоскопов, обязан надеть средства индивидуальной защиты, включающие: одноразовые перчатки из химически устойчивого материала; защитные очки, маску или защитный экран для лица; халат или накидку (с длинными рукавами, непромокаемые) или одноразовый водонепроницаемый фартук с рукавами (нарукавниками).

Требования к охране здоровья медицинского персонала структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства (5)
12.9. Для предотвращения образования и распыления микробных аэрозолей при обработке эндоскопов и канальных инструментов процедуры ручной очистки проводятся при полном погружении изделий в раствор, в том числе при использовании моющих пистолетов, давление жидкости в которых устанавливают на минимально достаточном уровне.
Сушка каналов эндоскопов для нестерильных вмешательств после проведения окончательной очистки проводится способом аспирации воздуха или продувки воздухом после закрытия салфетками мест выхода каналов.

Требования к охране здоровья медицинского персонала структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства (6)
12.10. Для снижения риска инфицирования персонала и обеспечения надежности обработки гибких эндоскопов для нестерильных вмешательств применяется механизированный способ с использованием МДМ.
При большом обороте эндоскопов (одновременное проведение обработки трех и более эндоскопов одного вида) механизированный способ обработки эндоскопов является обязательным.

Требования к охране здоровья медицинского персонала структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства (7.)
12.11. Для предупреждения травм от инструментов к эндоскопам с колюще-режущими поверхностями необходимо минимизировать контакт персонала с необработанными инструментами, используя контейнеры с перфорированными вкладками, МДМ и ультразвуковые очистители.
Запрещается использовать инъекционные иглы для забора патологического материала из браншейбиопсийных щипцов.
12.12. Случаи травмирования медицинского персонала на всех этапах подготовки к стерилизации инструментов к эндоскопам с колюще-режущими поверхностями должны регистрироваться в "Журнале учета травм и аварийных ситуаций".
12.13. Медицинский персонал при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита на время заболевания отстраняется от выполнения эндоскопических манипуляций, обработки эндоскопов и контакта с ними.

Материальное обеспечение
Эндоскопическое подразделение в достаточном количестве обеспечивается:
средствами индивидуальной защиты персонала;
салфетками, простынями и другим чистым и стерильным материалом;
средствами очистки, дезинфекции и стерилизации, антисептиками для рук;
лекарственными препаратами и растворами, спиртом, стерильной водой для ополаскивания стерилизованных в растворах химических средств эндоскопов и др.
Недостаточное обеспечение СИЗ персонала ставит под угрозу его здоровье.
Недостаточное снабжение средствами очистки и дезинфекции или нерациональный выбор самих средств ставит под угрозу здоровье пациента и техническую исправность эндоскопов и инструментов к ним.

Техническое оснащение (1)
Эндоскопы необходимо иметь в таком количестве, чтобы была возможность (время) проведения их очистки, дезинфекции высокого уровня/стерилизации в строгом соответствии с действующими СП.
Эндоскопы должны быть разрешены к применению в РФ, проходить регулярное техническое обслуживание, ремонт и своевременную замену.
Каждый эндоскоп должен быть в достаточном количестве снабжен инструментами, щетками для очистки каналов, портов и клапанов, желательно однократного применения.
В соответствии с письмом Федеральной службы Роспотребнадзора № 01/14112-8-31 от 01.12.2008 г. не подлежат к использованию негерметичные модели эндоскопов, так как они не могут быть подвергнуты ни ДВУ, ни стерилизации.
Подразделение должно быть оснащено необходимой медицинской мебелью.

Техническое оснащение (2)
Рекомендуется использование автоматических моющих, моюще-дезинфицирующих или стерилизующих установок, которые позволяют стандартизовать процесс обработки эндоскопов и тем самым обеспечить его эффективность и надежность.
Рекомендуется использование стерилизаторов (газовых, плазменных).
Отделение должно быть обеспечено лотками или другими емкостями, а также покровным материалом (стерильным и нестерильным) для транспортировки контаминированных эндоскопов в моечное помещение (защита персонала, пациентов и больничной среды) и обработанных эндоскопов в процедурный кабинет (стерильная упаковка гарантирует защиту эндоскопов от вторичной контаминации).

Техническое оснащение (3)
В эндоскопических отделениях, имеющих несколько процедурных кабинетов и одно моечное помещение, рекомендуется использование специальных тележек для транспортировки и временного хранения грязных (не более 30 минут) и обработанных (не более 3 часов) эндоскопов.
Каждый эндоскоп помещается в упаковку (стерильную – для обработанных эндоскопов и нестерильную – для грязных эндоскопов) и снабжается ярлыком, на котором указывается соответственно время завершения процесса обработки или предварительной очистки.
Тележки рассчитаны на различное количество лотков.

Техническое оснащение (4.)
В отделении должны быть созданы асептические условия для хранения обработанных эндоскопов. Наиболее эффективны специальные шкафы, обеспечивающие за счет асептической среды и циркуляции по каналам очищенного воздуха, подогретого до 45° С, предупреждение вторичной контаминации (длительность хранения эндоскопов в них составляет 72 часа).
В России появились различные модели шкафов отечественных производителей для хранения эндоскопов.
В большинстве из них:
микробиологическая чистота воздуха достигается не путем фильтрации воздуха, а ультрафиолетовым излучением, прямое воздействие которого на материал внешней оболочки эндоскопа не рекомендовано производителями эндоскопов;
асептические условия не могут поддерживаться ввиду не герметичности запорной системы. В связи с этим защита эндоскопов от вторичной контаминации, а также предупреждение формирования в каналах биопленок микроорганизмов не обеспечиваются.
Необходимо отметить, что каждая единица техники, предназначенная для очистки, ДВУ (стерилизации), транспортировки и хранения эндоскопов и инструментов к ним должна иметь регистрационное свидетельство и инструкцию по эксплуатации.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Вентиляция и кондиционирование воздуха (1)
Вентиляция:
в кабинете врача, процедурных, моечно-дезинфекционном помещении должна быть естественной общеобменной через фрамуги;
приточно-вытяжной общей и локальной вытяжной – над емкостями с химическими растворами для снижения вредного воздействия их паров на персонал;
операционные блоки (помещения класса А) и процедурная для проведения бронхоскопии (помещение класса Б) должны быть оборудованы автономной системой приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования, обеспечивающей нормируемые параметры микроклимата и чистоты воздуха (СанПиН 2.1.3.2630-10).

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Вентиляция и кондиционирование воздуха (2.)
Воздух, подаваемый в помещения классов А и Б, подвергается очистке и обеззараживанию устройствами, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки не менее чем на 99% – для помещений класса А и 95% – для помещений класса Б, а также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффективности (H11-H14).
Фильтры подлежат замене не реже 1 раза в полгода, если другие требования не предусмотрены инструкцией по эксплуатации.
В помещениях классов В и Г показатели микробиологической чистоты воздуха не нормируются.
Обслуживание вентиляционных систем производят по договору учреждения, лицензированные на данный вид деятельности.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Водоснабжение и водоподготовка (1)
Большое значение для обеспечения эффективности обработки эндоскопов и предотвращения их вторичной контаминации при ополаскивании после ДВУ имеет водоподготовка, которая должна проводиться в несколько этапов:
1. Предварительная очистка (на вводе в моечное помещение).
2. Очистка на антимикробных фильтрах в точках использования.
3. Подогрев водопроводной воды, поступающей в МДМ и поддержание ее заданной температуры при определенных режимах применения средств очистки и ДВУ (стерилизации).
Водопроводная вода, поступающая в отделение, должна соответствовать по микробиологическим показателям требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Водоснабжение и водоподготовка (2)
В большинстве регионов нашей страны водопроводная вода имеет достаточно много механических примесей, что значительно сокращает срок использования одноразовых антимикробных фильтров для очистки воды, подаваемой в МДМ или в раковину (мойку) для ополаскивания эндоскопов, а также создает угрозу для эндоскопа.
В связи с этим возникает необходимость в установке системы водоподготовки.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Водоснабжение и водоподготовка (3)
Система водоподготовки включает предварительную фильтрацию воды при вводе ее в моечное помещение и финальную фильтрацию через антимикробные фильтры многократного (автоклавируемые) и однократного применения.
Сменные антимикробные фильтры поставляются в Россию фирмами «Anios» (Франция) и «Pull Меdical» (Великобритания).
Они устанавливаются в системы подачи воды на водопроводные краны и душевые шланги (в точке использования) и за счет наличия специальных мембран обеспечивают эффективную фильтрацию воды в отношении различных микроорганизмов размером более 0,1...0,2 мкм, в том числе бактерий и грибов.
Антимикробные фильтры не предназначены для стерилизации воды, так как задерживают не все более мелкие микроорганизмы, в том числе вирусы.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Водоснабжение и водоподготовка (4.)
Эндоскопы для гастроинтестинальных исследований допускается отмывать в водопроводной воде, которая по показателям микробиологической чистоты соответствует СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».
За качеством водопроводной воды, в том числе по микробиологическим показателям, в плановом порядке осуществляется государственный санитарный надзор.
Между тем при определенных ситуациях в водопроводную сеть, а затем в МДМ могут различные м/о, в том числе легионеллы, способные в ней не только выживать, но и размножаться до концентраций, вызывающих специфические заболевания дыхательных путей у иммунологически ослабленных пациентов.
В связи с этим гибкие эндоскопы для исследования дыхательной системы рекомендуется отмывать кипяченой, фильтрованной (0,1...0,3 мкм) или стерильной водой.
Эндоскопы для стерильных манипуляций следует отмывать в стерильной воде, которая заливается в стерильные емкости. Вопросы обеспечения стерильной водой и стерилизации емкостей для ополаскивания стерилизованных эндоскопов не решены сегодня в 22,5%.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Освещение рабочих мест
По обработке эндоскопической техники должно быть достаточным.
Искусственная освещенность (общая и местная), источник света, тип лампы принимаются в соответствии с действующими нормами (СанПиН 2.1.3.2630-10).
Искусственная освещенность эндоскопической операционной должна быть не ниже 500лк, процедурной и моечного помещения – 300лк.
Многие важные этапы обработки эндоскопов проходят под визуальным контролем медицинской сестры (осмотр рубашки эндоскопа на целостность, тест на герметичность, механическая очистка каналов) и требуют дополнительного локального освещения.