Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ)

Действие ВВИГ на иммунную систему пациентов изучается на протяжении последних 30 лет, но остается до конца не уточненным. Предполагается несколько вариантов механизма действия ИГ, а именно нейтрализация суперантигенов (доказана способность ВВИГ снижать суперантиген-опосредованную активацию и клональную экспансию цитотоксических Т-лимфоцитов) [8]; насыщение FcRn, что приводит к увеличению катаболизма IgG, в том числе и АТ [9]; ингибирование комплемента за счет конкурентного связывания некоторых фракций экзогенного IgG c С1q-компонентом комплемента и предупреждение формирования мембранолитического атакующего комплекса (МАК) [10]; способность экзогенных ИГ регулировать продукцию цитокинов (ВВИГ содержат естественные нейтрализующие АТ к цитокинам и их рецепторам, в том числе TGFβ, оказывающий иммуномодулирующий и иммуносупрессивный эффекты) [11, 12]; антиидиотипические взаимодействия (ИГ напрямую блокируют контакт АТ с мишенью или путем связывания и уничтожения клеток, экспрессирующих АТ). Этот механизм лежит в основе терапии неврологических заболеваний, в патогенезе которых основная роль отводится антитело-опосредованным аутоиммунным процессам [13—15].
Другие предполагаемые механизмы действия ВВИГ включают модуляцию молекул адгезии, ингибирование созревания дендритных клеток, подавление процесса демиелинизации нервных волокон и косвенную поддержку ремиелинизации [16].

Препараты иммуноглобулинов в последнее время нашли широкое применение при лечении аутоиммунных болезней человека, которые развиваются по цитотоксическому или иммунокомплексному механизму. Основные пути терапевтическиого действия этих средств приведены ниже:
• нейтрализация патологических аутоантител антиидиотипическими антителами, содержащимися в препарате;;
• снижение продукции собственных антител;
• угнетение провоспалительных цитокинов;
• ингибирование активности суперантигенов;
• изменение свойств Fc-рецепторов фагоцитов и вмешательство в Fc-опосредованный фагоцитоз;
• ингибирование связывания комплемента и предупреждение образования мембрано-атакующих комплексов;
• конкуренция за антиген с антиген-распознающими рецепторами лимфоцитов, молекулами CD4, CD8 и HLA ІІ (блокирущий эффект);
• транзиторная лимфопения, уменьшение уровня естественных киллеров и угнетение экспрессии LFA-1 на поверхности Т-лимфоцитов;
• угнетение функции СD8+ Т-лимфоцитов с помощью антител к свободному участку молекулы главного комплекса гистосовместимости І класса.

При выборе препарата для терапии аутоиммунных заболеваний необходимо обращать внимание в первую очередь на содержание IgG (должно быть не менее 95%) и IgА (должно быть минимальным). Не рекомендуется применять для высокодозной терапии аутоиммунных заболеваний у детей препараты, в инструкциях которых не содержится четких сведений о содержании IgG ввиду невозможности точного расчета терапевтической дозы данных препаратов. При аутоиммунных заболеваниях рекомендуется использовать ВВИГ с минимальным содержанием IgA, поскольку высокое его содержание может приводить к развитию анафилактических реакций у пациентов с дефицитом IgA и антителами к нему. В лечении аутоиммунных заболеваний не должны применяться ВВИГ, обогащенные IgA и IgM (пентаглобин)
Также при выборе препарата необходимо принимать во внимание его лекарственную форму (лиофилизат, готовый раствор), используемый cтабилизатор, уровень pH, концентрацию, осмоляльность, вирусную безопасность и условия хранения.

Широкий спектр действия данных иммунотерапевтических препаратов позволяет использовать их при разных патогенетических вариантах аутоагресии – цитотоксических, иммунокомплексных и даже некоторых клеточных аутоиммунных реакциях. Сегодня препараты иммуноглобулинов с успехом применяют при лечении системной красной волчанки, синдрома Кавасаки, миастении гравис, болезни Шенляйна-Геноха, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры и синдрома Гийена-Барре. Особенно эффективными эти препараты являются при лечении аутоиммунных осложнений у пациентов, страдающих различными вариантами наследственной гипоиммуноглобулинемии.
При СКВ препараты иммуноглобулинов для в/в введения используются в дозе 0,4 мг/кг в течение 5 дней ежемесячно на протяжении 3-4 месяцев.
При идиопатической (иммунной) тромбоцитопенической пурпуре лечение иммуноглобулином проводят в дозе 0,4 г/кг в сутки на протяжении 5 суток подряд или же 1 г/кг однократно, либо на протяжении 2-х дней. При необходимости в дальнейшем для поддержания нормального числа тромбоцитов препарат можно вводить по0,45 г/кг препарата с промежутками в 1-4 недели.
При синдроме Кавасаки доза иммуноглобулина для в/в введения составляет 1,6-2,0 г/кг в несколько приемов на протяжении 2-4 суток как дополнение к стандартному лечению препаратами ацетилсалициловой кислоты.
При синдроме Гийена-Барре и хронической демиелинизирующей полинейропатии препараты иммуноглобулинов вводят в дозе 0,4 г/кг на протяжении 5 суток подряд, а при необходимости повторяют курсы с 4-х недельными интервалами.