Вторичные головные боли

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВТОРИЧНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
1. Наличие симптомов основного заболевания;
2. Данные лабораторных и инструментальных обследований, подтверждающие наличие основного заболевания;
3. Головная боль должна быть связана с началом или обострением основного заболевания;
4. Головная боль исчезает при лечении основного заболевания.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ВГБ В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ
Первичных ГБ – 91%
из них:
ГБН 66%
Мигрень 14%
Вторичных – 9%
из них:
Лекарственно-индуцированная 6%

ЭТИОЛОГИЯ ВТОРИЧНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
1. Травмы головы и/или шеи;
2. Заболевания с поражениями сосудов головного мозга и шеи;
3. Несосудистые внутричерепные поражения;
4. Различные вещества или их отмена;
5. Инфекции;
6. Нарушения гемостаза;
7. Нарушения структур черепа и лица;
8. Психические заболевания.

КРАСНЫЕ ФЛАГИ – SNOPPP!
S – системные симптомы: лихорадка, онкология, иммуносупрессия, беременность
N – неврологические симптомы: отек ДЗН, патология ЧМН, двигательные нарушения
O – острое, внезапное начало, начало после 50 лет
P – предшествующее начало: прогрессирование ежедневной боли, новый тип боли, неэффективность стандартной терапии
P – поза: боль усиливается стоя/лежа
P – провокаторы: боль усиливается при кашле/чихании

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ
САК в 80% - результат разрыва мешотчатой аневризмы;
Боль развивается внезапно, мгновенно – громоподобно начало;
Пациенты описывают её, как: «непереносимая», «взрывчатая», «по типу разлива кипятка»;
Интенсивная до 8 дней;
Боль в затылке и шее, напряжение мышц шеи;
Нарушение сознания, рвота, фоно- и фотофобия, кровоизлияния в сетчатку;
Сопровождается развитием менингеальных симптомов, болью в спине.
Обследования: КТ без контраста или МРТ, люмбальная пункция.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ
http://24radiology.ru/wp-content/uploads/2018/02/F2.large_.jpg

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ
https://vrachimrt.ru/articles/3668

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ ДИССЕКЦИЕЙ КАРОТИДНЫХ ИЛИ ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
Встречается в 55-100% случаев, в 33-86% - первый симптом заболевания;
Боль одностороннего характера , интенсивная и продолжительная (до 4 сут.);
Сопутствуют очаговые неврологические знаки, обусловленные локальной церебральной или ретинальной ишемией;
Внезапно появившийся и сопровождающийся локальной болью синдром Горнера и шум в ушах;
У 80% пациентов – ипсилатеральные боли в лице и шее;
У 60% пациентов – локальные симптомы церебральной ишемии (до и после);
50% пациентов – боли в заднелатеральной части шеи, боль билатеральна у 1/3.
Диагностика: дуплексное сканирование, МРТ, МР-ангиография и рутинная ангиография.

СИНДРОМ ГОРНЕРА
1. Односторонний миоз
2. Односторонний птоз
3.* Односторонний ангидроз лица

ЭТИОЛОГИЯ ДИССЕКЦИЙ КАРОТИДНЫХ ИЛИ ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
1. Нарушение гормонального фона (конец беременности, ранний послеродовой период, пременопаузальный период);
2. Атеросклероз коронарных сосудов (сильная деформация стенки под липидной бляшкой);
3. Механические повреждения (спорт, антифизиологичные позы);
4. Физический и эмоциональный стресс (выброс КА);
5. Ятрогенные вмешательства.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С ТРОМБОЗОМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ВЕН
Встречается в 80-90% случаев;
Диффузная ГБ высокой интенсивности, с прогрессирующим характером и признаками внутричерепной гипертензии;
При остром венозном тромбозе в 75% случаев поражаются множественные вены и синусы, у 70% - это верхний сагиттальный синус;
Тромботическая обструкция верхнего сагиттального синуса -> подъём внутричерепного давления (за счёт повышения внутривенозного) -> ГБ и отёк зрительного нерва. Распространение тромба в поверхностные кортикальные вены -> отёк ГМ, инфаркт, геморраргии и эпилептические припадки.
Возможно САК!
Диагностика: МРТ в сочетании с МР-ангиографией или КТ в сочетании с компьютерной ангиографией.

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОМБОЗА
1. СД 2 типа, ожирение;
2. Женщины, принимающие гормональные контрацептивы;
3. Артериальная гипертензия;
4. ХСН и хроническая дыхательная недостаточность;
5. Онкология (L-аспарагиназа, тамоксифен), химиотерапия;
6. Воспалительные процессы: менингиты, синуситы, мастоидиты;
7. Патологии системы крови: тромбофилия, анемии, гемоглобинурия, миелопролиферативные заболевания;
8. Хирургические вмешательства.

ГБ, СВЯЗАННАЯ С СИНДРОМОМ ОБРАТИМОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВАЗОКОНСТРИКЦИИ
Громоподобная головная боль или диффузная, с вариабельным началом;
Возможны: ишемический инсульт с остаточными нарушениями, синдром Балинта (симультаногнозия, оптическая атаксия, окуломоторная апраксия)***;
Этиология: избыточное применение бромокриптина. Проходит без лечения через 1-2 мес.; феохромоцитома, беременность/постродовой период, диссекция, дайвинг, аневризма;
МР-ангиография и КТ-ангиография: патологические очаги в виде сужения и расширения мозговых артерий, картина «связки сосисок» или «жемчужных бус».
* симултанагнозия - неспособность воспринимать поле зрения целиком
* оптическая атаксия – неспособность скоординировать движения руки таким образом, чтобы прикоснуться к объекту на основании зрительной информации
* окуломоторная апраксия – неспособность фиксировать взгляд на одном объекте

https://twitter.com/vmargar/status/1154640932236681221/photo/1

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С ВИСОЧНЫМ АРТЕРИИТОМ
ГБ встречается более чем у половины больных артериитами.
Наиболее часто – у пожилых людей.
Клиника:
1. Головная боль;
2. Мышечное напряжение;
3. Боль при жевании;
4. Нарушение зрения (вплоть до слепоты;
5. Лихорадка (до 38гр.);
6. Полимиалгия;
7. Депрессия, раздражительность;
8. Церебральные ишемические эпизоды, деменция.
ВИСОЧНЫЙ АРТЕРИИТ/БОЛЕЗНЬ ХОРТОНА

ГБ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ
1. 12-20 случаев на 100.000 населения
2. Метаболическое заболевание
3. В основном у женщин с повышенной массой тела
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ
1. Внутричерепные объемные образования
2. Кровоизлияния, отёк ГМ, венозный застой крови, ув. ликвора
3. Очаговые симптомы!!!

КЛИНИКА ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1. Головная боль 75-94%;
2. Преходящие зрительные нарушения 68-72%;
3. Пульсирующий тиннитус 52-60%;
4. Боль в спине 53%;
5. Головокружение 52%;
6. Боль в шее 42%;
7. Паралич 6 пары ЧМН.
Критерии ГБ, связанной с ИВГ:
1. Новая ГБ/ухудшение ГБ;
2. Давление ликвора >250 мм вод.ст.;
3. Как минимум 1:
- ГБ привела к диагностике ИВГ
- Пульсирующий тиннитус/отек ДЗН
4. Не подходит другой тип ГБ.

МР-ПРИЗНАКИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ВЧГ
1. уплощение заднего полюса склеры (80%);
2. пустое турецкое седло (70%);
3. растяжение оболочки зрительного нерва (70%);
4. двусторонний стеноз поперечных синусов;
5. контрастное усиление преламинарных отделов зрительных нервов (50%);
6. значительное расширение субарахноидальных пространств нервов (45%);
7. вертикальная извитость зрительных нервов (40%).

МР-признаки ВЧГ
УПЛОЩЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА – T2 С ЖИРОПОДАВЛЕНИЕМ
МР-ПРИЗНАКИ ВЧГ

МР-признаки ВЧГ
РАСТЯЖЕНИЕ ОБОЛОЧКИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Т2 АКСИАЛ, 70%
МР-ПРИЗНАКИ ВЧГ

МР-признаки ВЧГ
СТЕНОЗ ПОПЕРЕЧНЫХ СИНУСОВ ДВУСТОРОННИЙ (МР-ВЕНОГРАФИЯ)
НА СНИМКЕ НОРМА – СХЕМА СИНУСОВ
МР-ПРИЗНАКИ ВЧГ

ГБ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
2. ПОСТПУНКЦИОННАЯ
3. ЛИКВОРНАЯ ФИСТУЛА
4. ЛИКВОРНЫЕ ШУНТЫ
1. СПОНТАННАЯ
- Провокаторы – кашель, чихание, небольшая травма;
- Дивертикул корешковой манжеты;
- 16-38% пациентов имеют заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, АД поликистоз почек, изолированная гипермобильность суставов).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
1. Ортостатическая головная боль (15% случаев громоподобная);
2. Изменения слуха (эхо, приглушенный звук, звон в ушах);
3. Боль и скованность в шее, между лопаток;
4. Тошнота/рвота;
5. Двоение, нечеткость зрения;
6. Фоно/фотофобия.

МРТ-ПРИЗНАКИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
1. Накопление контраста оболочками (не проникает в борозды, не лептоменингеальное, а пахименингеальное);
2. Растяжение синусов;
3. Субдуральные скопления жидкости (гиперинтенсивные, симметричные), гематомы;
4. Провисание головного мозга (уплощение цистерны, провисание миндалин в БЗО);
5. Признаки венозного растяжения: округление поперечного сечения венозных синусов на сагиттальной проекции.

МРТ-ПРИЗНАКИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
https://present5.com/patterny-kontrastnogo-usileniya-pri-mrt-i-kt-issledovanii/

МРТ-ПРИЗНАКИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
https://vrachimrt.ru/article/3940
МРТ акс.сканы:
а) Т2-Flair
б) Т2-ВИ
в аксиальных проекциях, внутричерепная гипотензия. В лобно-теменных областях с обеих сторон определяется субдуральный выпот, вероятно с геморрагическим компонентом.

МРТ-ПРИЗНАКИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
https://vrachimrt.ru/article/3940
Т2-ВИ в корональной проекции, внутричерепная гипотензия.
Миндалины мозжечка расположены ниже уровня большого затылочного отверстия.
В лобно-теменных областях с обеих сторон определяется субдуральный выпот.

ЦЕРВИКОГЕННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ (ЦГБ)
Определение: это боль, ощущаемая в области головы, источником которой являются структуры шеи.
Боль ощущается в области иннервации первой ветви тройничного, происходит из нервных структур первых трёх шейных сегментов.
Конвергенция тригеминальных и цервикальных афферентов на уровне тригемино-цервикального комплекса ствола мозга.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЦГБ:
1. Односторонняя боль, которая начинается в затылке и постепенно распространяется в лобно-глазнично-височную область;
2. Боль провоцируется движениями в шее, антифизиологическими позами или давлением на шейно-затылочную область;
3. Транзиторный эффект анестезирующих блокад большого затылочного нерва или С2-корешка;
4. Умеренная, непульсирующая боль;
5. Наличие в анамнезе травмы шеи или головы;
6. Уменьшение объема движений в шейном отделе;
7. Возникновение в некоторых случаях таких симптомов, как тошнота, рвота, фоно- и фотофобия, отек или покраснение вокруг глаза, мерцание зрения на стороне боли и трудности глотания.

ВГБ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (ПТГБ)
Головная боль - одно из частых проявлений травмы головы, шеи или головного мозга.
Часто сопровождается посттравматическим синдромом.
Потенциально играет роль в патогенезе злоупотребление анальгетическими препаратами!

ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
1. Наличие хлыстовой травмы головы в анамнезе.
2. Сведения о развитии головной боли в пределах 7 дней после одного из следующих событий:
- травмы головы;
- возвращение сознания после травмы головы;
- прекращение приема лекарств, снижающих чувствительность и способность ощущать головную боль после травмы головы.
3. Головная боль разрешается в пределах 3 мес. после травмы головы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Книга «Головная боль. Руководство для врачей. 2-е здание.» Г.Р. Табеева
2. http://24radiology.ru/golova-i-sheya/shkala-otsenki-hant-hess-hunt-hess/
3. https://cyberleninka.ru/article/n/sluchay-spontannoy-dissektsii-koronarnoy-arterii-obzor-literatury-i-opisanie-sluchaya
4. МКГБ-3
5. Неврология и Нейрохирургия Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд
6. https://radiographia.info/article/idiopaticheskaya-vnutricherepnaya-gipertenziya
7. https://vrachimrt.ru/article/3940
8. https://vrachimrt.ru/articles/3668