Острый и хронический аппендицит

В месте перехода тонкого кишечника в толстый находится червеобразный отросток -аппендикс.Функции:
Защитная -благодаря наличию большого количества лимфоидных образований
Секреторная- продуцирует амилазу и липазу
Гормональная- продуцирует гормоны,которые участвуют в функционировании сфинктеров кишечника и перистальтики.
Воспаление аппендикса называется аппендицитом, это обусловлено внедрением в его стенку патогенной флоры.

Атипичное расположение аппендикса
Также различают подпеченочное расположение червеобразного отростка,такой вариант аппендицита встречается редко 2-5%,характеризуется болью в подложечной области,правом подреберье.Присутствует симптом раздражения брюшины,Ситковского,Раздольского,Ровзинга.Верифицировать возможно при УЗИ,рентгеногрАфии.
Левосторонний аппендицит обусловлен обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки.Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области.

Пути инфицирования-энтерогенный,гемтогенный,лимфогенный.
Аппендицит-полимикробная , полиэтиологическая инфекция.
Специфическая флора-туберкулез, брюшной тиф,бациллярная дизентирия; простейшие - патогенные амебы, трихоманады, балантидии,
Неспецифическая инфекция смешанного характера : кишечная палочка,стафилококк, стрептококк, анаэробные м/о.
При этом значительное место отводится предрасполагающим факторам: травмы слизистой оболочки отростка инородными телами, каловыми камнями, кусочками твердой пищи, кишечными паразитами, а также атония кишечника, изменение реактивности организма и др. Все это приводит к нарушениям барьерной функции эпителия слизистой оболочки червеобразного отростка и проникновению в него микроорганизмов
Этиология и патогенез

В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего лежит окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазии лимфоидных фолликулов , феколитов ,фиброзных тяжей, стриктур , реже- инородные тела, паразиты, опухоли.(саркома Капоши при ВИЧ)
Продолжающаяся секреция слизи приводит к увеличению внутриполостного давления.Происходит рстяжение черв-го отростка и раздражение чувствительных нервных окончаний(боль). Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.Все эти условия могут привести к развитию перфорации.
При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо\эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки(первичный аффект Ашоффа) . В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные ИЛ , фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления.
Избыточное образование и выделение противовоспалительных ИЛ способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа.
Патогенез

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов,их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка - артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Классификация
Катаральный
Деструктивный
Простой,поверхностный
Флегмонозный
Гангренозный
Острый неосложненный аппендицит
Острый осложненный аппендицит
Перфорация червеобразного отростка,аппендикулярный инфильтрат,абсцессы,перитонит,забрюшинная флегмона,сепсис,пилефлебит(гнойный тромбофлефит в системе верхней брыжеечной и воротной вен)
Хронический аппендицит(первично- хро нический,резидуальный,рецидивирющий)

При катаральном аппендиците- выпота в брюшную полость может не быть или его мало,он прозрачен,без запаха.В просвете может содержаться слизь,каловые камни,инородные тело. Брюшина не изменена или гиперемирована.Изменения только в черв. отростке-гиперемирован,плотноват наощупь,отечен.Микросокпически- лейкоцитарные инфильтраты.Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа).
При флегманозном аппендиците ч.о. резко увеличен в объеме,багрово-красного цвета с мелкими кровоизлияниями,напряжен,покрыт фибрином.Часто через серозную оболочку просвечивает гной.Брыжейка утолщена,листки гиперемированы и отечны.Микроскопически выявляется диффузная лейкоцитарная инфильтрация,микроабсцессы,слизистая оболочка местами некротизирована.
При гангренозном аппендиците изменения те же,но более выржены.Ткани черно-зеленого цвета,стенка дряблая пропитана кровью.Впросвете зловонная гнойная жидкость.Микроскопически обширные очаги некроза с колониями бактерий.

Острый простой (катаральный) аппендицит

Острый флегманозный аппендицит

Острый гангренозный аппендицит

Гангренозно-перфоративный аппендицит

Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка,особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.
При простом аппендиците : абдоминальный дискамфорт-начинается боль в эпигастрии(симптом Кохера) или в околопупочной области (симптом Кюммеля),приступообразная,ноющая,ощущение вздутия,колики,стул приносит облегчение. Затем(1-3ч) интенсивность боли нарастает,она становится постоянной,жгучей в правом квадранте живота (Симптом Кохера-Волковича),вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами).Локализация боли указывает на место расположения очага.
При растяжении черв. отростка гноем,эмпиеме - боль становится невыносимой,пульсирующей. А при гангрене засчет гибели нервных окончаний нступает период мнимого благополучия. При перфорации боль распоространяется во все отделы живота
Клиническая картина

появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского )
сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность (симптом Раздольского)
Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского)
симптом Щеткина—Блюмберга -медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли
обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).симптом кашлевого толчка
симптоме Ровсинга связан с появлением болей в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области.
Симптом Бартомье – Михельсона - усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку
Симптомы

Последовательность появления симптомов
боль в эпигастрии или околопупочной области;
анорексия, тошнота, рвота (возникает уже на фоне боли)
локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа­ции живота в правой подвздошной области
повышение температуры тела; (субфебр.значения, при высокой температуре можно заподозрить развитие осложнений)
лейкоцитоз.
Клиника

При остром простом аппендиците(10%) заболевание начинается с тупой ,давящей боли в эвигастрии ,через некоторе время в правом нижнем квадранте и усиливается,иногда сопровождаясь тошнотой и рвотой.Отмечают незначительное мышечное напряжение и локальную болезненность, положительные симптомы Бартомье, Ситковского,Ровзинга и др.
При флегманозном аппендиците(70%) характерно: интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области,выраженная тошнота,рвота,язык обложен.Отчетливо проявляются симптомы раздраения брюшины и др. симптомы . Субфебрильная температура,лейкоцитоз
При гангренозном аппендиците в связи с гибелью чувствительных нервных окончаний субъективное ощущение боли снижается\исчезает. Нарастают симптомы интоксикации,язык сухой,обложен.При пальпации -незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность в правой подвздошной области.

У детей до 3 лет острый аппендицит имеет клинические особенности в связи с незаконченным созреванием имунной системы и недоразвитием большого сальника.
Характерно бурное начало заболевания .Отличительные признаки: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. Заболевание начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.Редко отмечают жидкий стул.
Осмотр проводят во сне(ректально 2%р-р хлоргидрата 10мл\год жизни.
Особенности клинической картины у детей

У больных пожилого и старческого возраста пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой - преобладание деструктивных форм. Характерно задержка стула ,Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц. Но локальную болезненность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка обычно выявляют.Развитие чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией.
Особенности клинической картины у пожилых

Проявления симптомов острого живота у беременных редуцированы вследствие гормональных,метаболических и физиологических изменений,связанных с беременностью, которые меняют облик болезни и сохраняются в течение всего периода вынашивания плода. Основное значение в развитии изменений клиники острого аппендицита меют прогрессирующая релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение внутренних органов
Особенности клинической картины у беременных