Артериальная гипертензия

Симптоматические формы артериальной гипертензии — это такие формы повышения АД, которые связаны с заболеваниями органов, участвующих в регуляции АД. Не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение каких-либо других заболеваний.

Симптоматическая, или вторичная, артериальная гипертензия не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение каких-либо других заболеваний.

Симптоматическая, или вторичная, артериальная гипертензия не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение каких-либо других заболеваний.

В основу классификации симптоматических артериальных гипертензий положено поражение того или иного органа или системы.

Таким образом выделяют:
Ренопаренхиматозные АГ
Вазоренальные АГ
Эндокринные АГ
Ятрогенные, возникающие вследствие приема некоторых лекарственных препаратов.

Частоми причинами ренопаренхиматозных АГ являются:
Двусторонние(гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз ) и односторонние(пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулез) поражения почек.

В патогенезе реноваскулярной гипертензии имеют значение геперволемия, гипернатриемия из- за уменьшения количества функционирующих нефронов и активации ренинангиотензиновой системы, увеличение ОПСС при нормальном или сниженном выбросе.

Основные признаки реноваскулярной гипертензии:
Наличие заболеваний почек в анамнезе
Изменения в анализах мочи(протеинурия более 2 г\сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концетрация креатинина в крови)
УЗИ-признаки поражения почек

Вазоренальная АГ вызывается ишемией почки(почек) вследствие окклюзии почечных артерий.

В патогенезе наибольшее значение имеет активация ренин- ангиотензиновой системы вледствие гиперперфузии почки, что ведет к спазму сосудов, увеличению синтеза альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объема и стимуляции симпатической нервной системы.

Для вазоренальной АГ характерно:
возникновение до 30 и после 50 лет
отсутствие семейного анамнеза АГ
быстрое её прогрессирование
высокое АД с присоединением ретинопатии
резистентность к лечению
сосудистые осложнения
повышение содержания в крови креатинина при лечении ингибиторами АПФ.

Частые клинические признаки:
шум в проэкции почечной артерии
гипокалиемия(на фоне избыточной секреции альдостерона)
ассимметрия почек при УЗИ(уменьшение одной почки)

Для подтверждения диагноза используют лабораторные и специальные методы исследования:
Определение активности ренина плазмы. Увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100 % от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина и является достоверным признаком вазоренальной АГ.
Доплеровское исследование почечных артерий позволяет выявить ускорение и турбулентность тока крови.
Почечная сцинтиграфия показывает уменьшение поступления препарата в поражённую почку.
Почечная артериография- «золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий.

Левосторонний пиелонефрит (гидронефроз)

Гипоплазия почки

Опухоль почки

Аномалия почечной артерии

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь

Эндокринные АГ.
АГ при феохромацетоме.
Феохромацетома- катехоламинпродуцирующая опухоль, в большинстве случаев локализующаяся в надпочечниках. АГ отмечают в 90 %, кроме этого отмечается головная боль, ортостатическая артериальная гипотензия, потливость, сердцебиение и тахикардия, страх, бледность, тремор конечностей, редко, боль в животе и нарушение зрения.

Для подтверждения диагноза используют лабораторные и специальные методы исследования:
Узи надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см.
Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза. Большое диагностическое значение имеет определение уровня катехоламинов в моче в течение суток. При наличии феохромоцитомы концетрация адреналина и норадреналина д.б. более 200 мкг\сут.

АГ при первичном гиперальдостеронизме.
Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма: синдром Кона, адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия.
В патогенезе АГ основное значение имеет избыточная выработка альдостерона.

Основные клинические признаки.
АГ. Гипокалиемия, изменения ЭКГ в виде уплощения зубца Т, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парестезия, редко, нарушение зрения, быстрая утомляемость, преходящие судороги и миалгия. Но все эти симптомы неспецифичны и малопригодны для дифференциальной диагностики.
Ведущий клинико- патогенетический признак первичного гиперальдостеронизма- гипокалиемия. В связи сэтим необходимо помнить и о других причинах гипокалиемии: приём диуретиков и слабительных средств, частые поносы и рвота.

АГ при гипо- и гипертиреозе.
Гипотиреоз. Характерный признак гипотиреоза- высокое диастолическое артериальное давление. Другие проявления со стороны ССС – уменьшение ЧСС и сердечного выброса.
Гипертиреоз. Характерный признак гипертиреоза- увеличенные ЧСС и сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким диастолическим АД.

Лекарственные АГ
В патогенезе АГ, вызванной ЛС, могут иметь значение вазоконстрикция из-за симпатической стимуляции или прямого воздействия на гладкомышечные клетки сосудов, увеличение вязкости крови, стимуляция ренин- ангиотензиновой системы, задержка ионов натрия и воды, взаимодействие с центральными регуляторными механизмами.

Адреномиметики. Капли в нос и лекарства от насморка,содержащие адреномиметические или симпатимиметическме средства(например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин), могут повысить АД.
Пероральные контрапцептивы. Возможные механизмы их гипертензивного действия- стимуляция ренин-ангиотензиновой системы и задержка жидкости.
НПВС вызывают АГ в результате подавления синтеза Пг, вазодилатирующий эффект, а также вследствие задержки жидкости.
Карбеноксолон повышает АД из-за задержки жидкости.
Трициклические антидепресанты могут вызывать повышение АД из-за стимуляции симпатической нервной системы.
Глюкокортикоиды вызывают повышение АД вследствие увеличения сосудистой реактивности к ангиотензину 2 и норадреналину, а также в результате задержки жидкости.

Аневризма восходящего отдела аорты

Аневризма грудного отдела аорты

Аортальный стеноз

Перелом костей свода черепа

Кисты головного мозга

Геморрагический инсульт

Менингиома

Лечение.
1. Лечение основного заболевания
2. Лечение АГ.
При ренопаренхиматозной АГ назначают:
Диуреики.Тиазидные диуретики эффективны до концетрации креатинина 176,6 мкмроль\л, при более высоких значениях рекомендовано дополнительное назначение петлевых диуретиков. Калийсберегающие диуретики назначать не целесообразно.
β-Адреноблокаторы не назначают, так как они снижают скорость клубочковой фильтрации.
Ингибиторы АПФ являются препараты выбора, поскольку, уменьшая констрикцию эфферентных артериол почечного клубочка и внутриклубочковое давление, они улучшают почечную гемодинамику и уменьшают выраженность протеинурии.

Вазоренальная АГ.
Чрескожная транслюминарная почечная ангиопластика или радикальное хирургическое лечение.
При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему можно назначить антигипертензивные средства: ингибиторы АПФ(при контроле креатинина). Необходимо начинать с минимальных доз короткодействующих ингибиторов АПФ, например каптоприла в дозе 6,25 мг. При отсутствии побочных эффектов можно увеличить дозу каптоприла или назначить длительнодействующие ингибиторы АПФ. Однако при двустороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ лучше не назначать.

Эндокринные АГ.
При феохромацетоме и первичном гиперальдостеронизме, вызванном аденомой или карциномой надпочечников, прежде всего следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Если таковое лечение по тем или иным причинам не возможно, обычно применяют α-адреноблокаторы(доксазозин, празозон). Назначение β-блокаторов не рекомендовано, показанием для их применения являются различные аритмии. При этом отдают предпочтение селективным β₁-блокатороам.
При первичном гиперальдостеронизме, вызванном гиперплазией надпочечников, наиболее часто применяют спиронолактон в дозе 100-400 мг\сут. При необходимости усиления антигипертензивного эффекта можно добавить гидрохлортиазид или α-адреноблокаторы. Имеются данные об эффективности амлодипина.
При гипотиреозе назначают препараты всех групп, за исключением β-блокаторов .