Дифференциальная диагностика РМЖ и паталогии молочных желез

Все опухоли, возникающие в молочной железе, могут быть разделены на две принципиально отличающиеся между собою группы:
доброкачественные и
злокачественные.

Диагностика характера патологии
При клинически выявляемом уплотнении в молочной железе на основании одних пальпаторных данных дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной патологии в половине случаев бывает затруднительна.
Диагностика характера патологии в молочной железе должна быть комплексной. Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной патологии молочных желез основывается на данных анамнеза, физикального обследования (осмотра, пальпации) и инструментального исследования
В диагностический комплекс должны входить:
рентгенологическое (ММГ),
ультразвуковое,
цитологическое исследование.
клиническое,

Дифференциальная диагностика
Узловые формы рака
молочной железы
необходимо
дифференцировать:
Диффузные формы рака
молочной железы с:
Атипические формы рака
дифференцируют:
Рак Педжета
Окультные раки молочной железы
с узловой мастопатией
доброкачественными опухолями (внутрипротоковая папиллома, фиброаденома)
опухолеподобными поражениями (воспалительные псевдоопухоли, гамартома)
узловыми вариантами мастопатии
Острым маститом
Рожистым воспалением
аденомой соска, псориазом, экземой
лимфосаркомами, метастазами рака других органов в лимфатические узлы

Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
Доброкачественные опухоли
Клетки повторяют клетки ткани, из которой развилась опухоли
Рост экспансивный
Не дают метастазов
Практически не дают рецидивов
Не оказывают влияния на общее состояние (за исключением редких форм)
Злокачественные опухоли
Атипия и полиморфизм клеток
Рост инфильтрирующий
Склонны к метастазированию
Склонны к рецидивированию
Вызывают интоксикацию, кахексию

Злокачественные опухоли молочной железы
Признаки злокачественной опухоли:
• неконтролируемый рост;
• инфильтрация и разрушение соседних здоровых тканей;
• способность к лимфогенному и гематогенному метастазированию, т.е. распространению патологических клеток в лимфатические узлы и отдаленные ткани и органы.

Характеристика доброкачественных образований молочной железы
Пальпаторно узловая форма мастопатии определяется как эластичное образование с очагами более плотной ткани, не имеющее четких границ.
Сопровождается болезненностью при прощупывании и имеет цикличное течение, связанное с менструацией.
Этот процесс наблюдается у 50% женщин в пременопаузе и обычно исчезает в менопаузе.

Характеристика доброкачественных образований молочной железы
Доброкачественные опухоли медленно увеличиваются и раздвигают окружающие ткани и органы.
Фиброаденомы отличаются подвижностью, имеют плотную консистенцию, гладкую поверхность. Обычно развиваются в юношеском возрасте.
Липомы (доброкачественные опухоли жировой ткани). На ощупь они плотные, подвижны, с кожей не соединены, безболезненны, размеры их могут быть различны.

Характеристика доброкачественных образований молочной железы
Внутрипротоковая папиллома - опухоль от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, которая находится в просвете молочного протока железы. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, начиная с периода полового созревания и заканчивая постменопаузой.
Причиной возникновения внутрипротоковых папиллом на сегодняшний день считают гормональный дисбаланс.
Основной жалобой пациенток с этим заболеванием является выделения из сосков. При этом выделения могут носить разный характер – от прозрачных, до кровянистых.

Характеристика доброкачественных образований молочной железы
Липогранулемы. Возникают сразу или через короткое время после травм, отличаются плотными, четкими краями, кожа, как правило, имеет синюшный оттенок, болезненность в области липогранулемы небольшая.
в верхне-внутреннем квадранте определяется кольцевидное обызвествление около 2х2,5 см по типу "скорлупы яйца" вокруг рентгенпрозрачного образования.
При УЗИ выявляются гипоэхогенные однородные образования с четкими контурами.

Характеристика доброкачественных образований молочной железы
Киста молочной железы, как правило, имеет четкие контуры, подвижна.
При пальпации мягко-эластической или
тугоэластической консистенции, смещаемость ограничена

Характеристика злокачественных новообразований молочной железы
Наибольшие трудности представляет распознавание ранних форм рака молочной железы, когда определяется только небольшое безболезненное уплотнение без изменения формы органа и без вовлечения в процесс лимфатического аппарата, что очень похоже на узловую форму мастопатии.

В поздних стадиях заболевания по мере увеличения опухоли и вовлечения ее в окружающие ткани появляется
заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли (симптом «умбиликации»). Последняя становится более плотной, бугристой с резким ограничением в подвижности.
Выявляются симптомы лимфостаза над опухолью и за ее пределами (симптом «лимонной корки»),
могут отмечаться уплотнение соска и складки ареолы (симптом Краузе), а также втяжение и фиксация соска.
Опухоль может достигать больших размеров, прорастать кожу, приводя к ее изъязвлению.
Молочная железа деформируется, подтягивается кверху, фиксируется к грудной стенке, появляется болевой синдром разной интенсивности.
Лимфатические узлы в подмышечной впадине становятся большими, а в более запущенных стадиях неподвижными, появляются метастазы в подключичных и надключичных областях.
Характеристика злокачественных новообразований молочной железы

Фиброаденома молочной железы
Фиброаденома - одно из частых опухолевых заболеваний молочных желез, встречается в 18% случаев от всех обследованных с узловыми образованиями в виде трех гистологических вариантов:
периканаликулярном (51%),
интраканаликулярном (47%)
смешанном (2%).
В 9,3% случаев они бывают двусторонними,
в 9,4% - множественными.

проведение дифференциальной диагностики порой бывает затруднительно как при клиническом, рентгенологическом, так и при сонографическом исследовании.
разнообразие рентгенологической картины, обусловленное различным гистологическим строением фиброаденомы, затрудняет дифференциальную диагностику, вследствие чего в 30% случаев заключение носит предположительный характер.
Даже при гистологическом исследовании возникают сложности в интерпретации морфологической картины в случаях пролиферации эпителиального компонента опухоли в интраканаликулярной фиброаденоме или метаплазии эпителия при дистрофических изменениях в периканаликулярной фиброаденоме.
Фиброаденома молочной железы
Фиброаденома молочной железы
Рак молочной железы

Рак в кисте
Не менее информативным, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочных желёз считают УЗИ
Данный метод позволяет более чётко определить размеры первичной опухоли, контуры, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарных лимфатических узлов, что наряду с вышеперечисленными данными позволяет установить более точный диагноз.
Кисты и рак молочной железы

Саркома молочной железы
Клиническая картина листовидных доброкачественных опухолей и сарком молочной железы идентична
опухоль с четкими контурами,
от небольших размеров до новообразований, занимающих всю молочную железу. В последнем случае кожа багрово-синюшного цвета, истончена, с резко расширенными подкожными сосудами. Нередко наблюдается изъязвление кожи, что не всегда указывает на злокачественность процесса
Листовидные опухоли (филлоидные фиброаденомы) и саркомы молочных желез

Внутрипротоковая папиллома и рак молочной железы
Одним из важных методов диагностики внутрипротоковой патологии является анализ выделений из соска. Наличие клеток с атипией может подтверждать диагноз папилломы.
Информативным методом диагностики при подозрении на внутрипротоковую папиллому является дуктография – рентгенография с введением в молочные протоки контрастного вещества.

Липогранулемы и рак молочной железы
Нередко за рак молочной железы принимается ограниченный жировой некроз (стеатогранулема или липогранулема), часто наблюдающийся у женщин с развитой жировой клетчаткой в молочной железе или в пожилом возрасте.
Основным проявлением является наличие опухоли в молочной железы, определяемой пальпаторно. Опухоль обычно безболезненна.
Выраженная плотность такого образования, отсутствие четких границ, частая связь с кожей дают повод к ошибочному заключению о раке молочной железы. Наличие предшествующей травмы, медленный рост уплотнения свидетельствуют о липогранулеме.

Липогранулемы и рак молочной железы
Жировой некроз возникает чаще всего вследствие травм. В результате повреждения мелких сосудов участок жировой ткани может терять кровоснабжение, в результате чего возникает некроз. В роли травмирующего фактора могут выступать незначительные удары (например, локтем в транспорте, ушибы о косяки дверей и т.п.). Также жировой некроз может возникать под действием лучевой терапии (после проведения органосохранных операций, при проведении лучевой терапии до операции и др.).
Дифференциальная диагностика заключается в удалении очага жирового некроза. Как правило, речь идет о секторальной резекции молочной железы.

Дифференциальная диагностика острых воспалений молочной железы и воспалительных форм рака
Значительные трудности появляются иногда при необходимости отличить остропротекающие воспалительные формы рака молочной железы (маститоподобный, рожистоподобный) от гнойного мастита, возникшего вне беременности и кормления грудью.
Ошибка может привести к неоправданному хирургическому вмешательству в поисках гнойного очага.
Отсутствие резких болей и очагов размягчения в центре определяемого уплотнения молочной железы скорее свидетельствует в пользу воспалительной формы рака молочной железы.

Мастит и маститоподобный рак
молочной железы
МАСТИТ – неспецифическое воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Важное значение имеет застой молока, входными воротами инфекции являются трещины соска и околососкового поля. Боль в железе, повышение температуры тела, озноб. Молочная железа нагрубает.
Имеет более бурное течение. Молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотна, гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. В глубине железистой ткани могут прощупываться диффузные уплотнения. Процесс быстро распространяется, переходит на всю железу, может сопровождаться повышением температуры.

Рожистое воспаление и рожистоподобный рак молочной железы
Рожеподобная форма рака имеет острое течение, чрезвычайно злокачественна, быстро рецидивирует после радикальных операций и бурно метастазирует. При рожеподобной форме поражение кожи напоминает эритематозную рожу, отмечается высокая температура тела (39—40 °С).

Туберкулез и рак молочной железы
Туберкулез молочных желез иногда ошибочно принимается за рак молочной железы.
Одиночный туберкулезный узел (нодозная форма) сначала имеет тенденцию к прогрессивному увеличению, сопровождаясь болями, но вскоре подвергается размягчению из-за казеозного распада с образованием свищевых ходов. По этим признакам или по характерным втянутым рубцам после них легко устанавливается диагноз туберкулеза молочных желез.
Подмышечные лимфатические узлы при туберкулезе болезненные, спаяны друг с другом.

Туберкулез молочной железы
Изолированное поражение молочных желез туберкулезом встречается довольно редко, не более 1% всех случаев заболеваний груди
Вторичный туберкулёз молочных желёз образуется из-за проникновения микобактерий туберкулеза через млечные протоки и лимфатические пути из легких или через кровеносные сосуды при милиарном туберкулёзе, когда очаги поражения постепенно распространяются по всем органам.
В зависимости от типа поражения тканей молочной железы различают узловатую, свищевую, склеротичную, язвенную форму туберкулёза груди.

Туберкулез молочной железы
Маммографические проявления туберкулеза разнообразны. При узловом типе определяется: плотное округлое, объемное образование без четких контуров (невозможно дифференцировать с РМЖ) .
При диссеминированном типе рентгенологическая картина напоминает отёчно-инфильтративную форму РМЖ.
При склерозирующем типе - однородная плотная ткань железы с преобладанием фиброзных изменений.

Туберкулез молочной железы
Использование УЗИ позволяет определить внутреннюю структуру поражения (солидный или кистозный), выявить наличие свищевых ходов, произвести пункцию для взятия биопсийного материала. Окончательный диагноз возможен только на основе морфологического и микробиологического исследования.
Установлению точного диагноза помогают пункционная (аспирационная) биопсия, а также специфические для туберкулеза диагностические «кожные» пробы.
Специфическое лечение проводится под контролем врача.

Рак Педжета необходимо дифференцировать с аденомой соска
Аденома соска — это очень редкая доброкачественная эпителиальная опухоль молочной железы. Раньше ее называли "цветущий папилломатоз соска". Симптомами являются жалобы на выделения из соска, который может изъязвляться и покрываться корочкой. При пальпации в толще соска определяется мягкоэластический узел.
Для диагностики применяют цитологическое исследование выделений и дуктографию (рентгеноконтрастный метод исследования проходимости молочных протоков с использованием водорастворимых окрашенных контрастных препаратов).