ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАК НАУКА. ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ

План лекции
Объект, предмет, цели и задачи эпидемиологии
Учение об эпидпроцессе
Проявления эпидпроцесса
Эпидемиологические законы
Классификация инфекционных болезней

Термин «эпидемиология» (греч. ерi +demos- народ +logos - наука) означает науку, изучающую явления, происходящие среди народа. Традиционно речь шла об изучении и мерах борьбы с тяжелыми инфекционными болезнями, от которых больше всего погибало людей, т.е. о чуме, оспе, холере и к которым, по мере их дифференциации, присоединились и другие инфекционные болезни.

Объектом эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, способы его профилактики и борьбы с ним. «Именно эпидемический процесс и присущие ему закономерности и представляют объект, изучаемый эпидемиологией (А.В. Громашевский, 1965)».
Эпидемиология как наука изучает инфекционные и паразитарные болезни человека.
Две основные характерные черты отличают этот класс болезней от других:
1) наличие специфического этиологического фактора – возбудителя, как причинного фактора при инфекционном процессе. Именно поэтому этиологический подход лег в основу выделения инфекционной патологии, как качественно своеобразного явления в медицине;
2) феномен паразитизма, главным образом определяющий сущность всякого инфекционного процесса, иными словами – заразность больного. Это также главный признак, отличающий инфекционные болезни от других.

Предметом изучения эпидемиологии является процесс возникновения, распространения и прекращения инфекционных болезней в человеческом коллективе как в виде единичных спорадических случаях, так и в виде массовых заболеваний – эпидемий и пандемий.
Формулировка определения предмета эпидемиологии по мере накопления теоретических знаний претерпела существенные изменения. Остановимся на некоторых из них:
К.Д.Заболотный (1927 г.) – «Эпидемиология, или наука об эпидемиях, занимается изучением причин возникновения и развития эпидемий, выясняет условия, благоприятствующие их распространению и намечает способы борьбы с ними, основанные на данных науки и практики».
В.А. Башенин (1936) – «Эпидемиология – наука об эпидемиях, она изучает признаки возникновения эпидемий, законы их развития, условия затухания и вырабатывает меры борьбы с эпидемическими болезнями».
Л.В. Громашевский (1946 г.) – «Эпидемиология – это наука (учение) об эпидемиях, или вернее, о закономерностях эпидемического процесса».

4.И.И.Елкин (1979) дал следующие определение – «Эпидемиология – это наука об объективных закономерностях, лежащих в основе возникновения, распространения и прекращения инфекционных болезней в человеческом обществе и мерах профилактики и ликвидации их».Данное определение считается наиболее полным и емким.
5. В.Д.Беляков (1989 г.) в своем учебнике «Эпидемиология», исходя из популяционного подхода изучения всех болезней (инфекционных и неинфекционных) выделяет эпидемиологию как общемедицинскую науку и эпидемиологию как науку об эпидемическом процессе дает следующее определение: «Эпидемиология как общемедицинская наука изучает причины, условия и механизмы формирования заболеваний населения путем анализа ее распределения на территории, среди различных групп населения и во времени и использует эти данные для разработки способов профилактики заболеваний».

В настоящее время считается общепринятым определение, принятое на Международном симпозиуме по эпидемиологии (Прага, 1960) с участием 14 государств и представителей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «Эпидемиология является самостоятельной отраслью медицинской науки, занимающейся исследованием причин возникновения и распространения заразных болезней в человеческом обществе и применяющей полученные знания для борьбы, предупреждения и в конечном счете полного искоренения этих болезней». Данное определение является исчерпывающим, охватывающим специфику объекта исследования, очерчивающим цель и задачу исследования.

Целью изучения предмета эпидемиологии является овладение теоретическими знаниями и практическими навыками, обеспечивающими выявление причин и условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди населения, обоснование организации проведения противоэпидемических мероприятий, направленных на их предупреждение и ликвидацию.
Задачей эпидемиологии как науки является вскрытие (обнаружение) и познание (изучение) общих закономерностей, которые лежат в основе эпидемического процесса и теоретических основ борьбы и предупреждения инфекционных болезней (общая эпидемиология), а также претворение в жизнь данных теоретических исследований и обобщений в форму рациональных практических противоэпидемических мероприятий при отдельных нозологических формах инфекционных болезней (частная эпидемиология).

Общая эпидемиология - это совокупность знаний о теоретических, методических, практических и организационных основах борьбы и профилактики инфекционных болезней. Она включает следующие части: 1) предмет и метод эпидемиологии, понятие, категории, законы эпидемиологии, 2) паразитизм и инфекционный процесс, учение об эпидемическом процессе, 3)эпидемиологический надзор и его элементы - эпидемиологический анализ и эпидемиологическая диагностика 4) совокупность противоэпидемических и профилактических мероприятий и, наконец, 5) принципы и формы организации противоэпидемической работы.
Частная эпидемиология - это совокупность знаний об отдельных нозологических формах инфекционных болезней, систематизированных в соответствии с современной эколого-эпидемиологической классификацией и на основе общих теоретических положений общей эпидемиологии. В частной эпидемиологии после общей характеристики болезни излагаются причины, условия, механизмы развития эпидемического (при зоонозах - эпизоотического) процесса, а также его проявления и потенциально эффективные противоэпидемические мероприятия. Приводятся методические и организационные основы эпидемиологического надзора.
Целью обучения по разделу частной эпидемиологии является освоение научных и организационных основ эпидемиологического надзора при отдельных группах и нозологических формах инфекционных болезней в соответствии с их особенностями, потенциальной эффективностью отдельных противоэпидемических мероприятий, результатами эпидемиологической (при зоонозах - эпизоотологической) диагностики.

Эпидемический процесс – процесс возникновения, распространения и прекращения среди населения спецефических инфекционных состояний (в виде клинически выраженных состояний или носительства); биологической основой ЭП является паразитарная система.
Паразитарная система – саморегулирующаяся биоценотическая система, образованная взаимодействием популяции паразита и его биологического хозяина.

ЭЛЕМЕНТАРНАЯ ЯЧЕЙКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Воспроизведение каждого нового случая инфекции называют элементарной ячейкой эпидемического процесса
Источник
возбудителя
инфекции
Механизм
передачи
возбудителя
Восприимчивый
организм

Источник возбудителя инфекции (источник заражения) – объект, служащий местом естественной жизнедеятельности возбудителя, из которого происходит заражение людей, животных или растений.
Механизм передачи возбудителя – совокупность эволюционно сложивщихся закономерных и специфических способов перемещения возбудителя от источника в восприимчивый организм человека или животного.

ФАЗЫ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Первая фаза
Выведение возбудителя
из зараженного
(контаминированного)
объекта (организм,
абиотический
объект)
Вторая фаза
Пребывание
возбудителя во
внешней среде
Третья фаза
Внедрение возбудителя
в восприимчивый
организм

Путь передачи возбудителя – совокупность факторов (факторов передачи), обеспечивающих проникновение возбудителя в восприимчивый организм в конкретных условиях места и времени.
Фактор передачи возбудителя – абиотический элемент внешней среды (вода, воздух, пища, предметы обихода и др.), посредством которого осуществляется перенос (передача) возбудителя от источника к восприимчивому организму.

Понятие “Эпидемиологическая ситуация (обстановка)” означает лишь потенциальную возможность распространения какой-либо инфекции и вовсе не характеризует эпидемическое распространение инфекции (по анологии, например, с понятием “санитрано-гигиеническая обстановка”, “экологическая обстановка”.
Понятие “Эпидемическая ситуация (обстановка)” – означает наличие эпидемии т.е. ситуация неблагополучная.
Эпидемиологическая ситуация может быть “благополучной” (т.е. нет случаев заболеваний) или “неблагополучной” (т.е. регистрируется случай заболеваний в виде эпидемии).

Эпидемический очаг - это место нахождения источника возбудителя с окружающей его территорией в тех пределах, в которых этот источник способен передавать возбудителя здоровым людям в данной конкретной обстановке.
Природный очаг - это специфическое эпидемиологическое понятие. Оно характеризует биоценотическое отношение между патогенным паразитом, животными - донорами, паразитическими переносчиками и животными- реципиентами в соответствующих ландшафтных условиях. Этой категорией связано понятие “ ландшафтная эпидемиология“. Характеризующей стороной этого понятия является то, что заболевания человека природно-очаговыми болезнями связаны с определенным географическим ландшафтом, к которому приурочена локализация природного очага.
Существует также понятие - антропургический очаг, означающий возникновение очага в результате природнообразующей деятельности человека или существующее в преобразованной человеком среде.

К эпидемиологическим категориям, выражающим количественные и в известной степени качественное признаки, а также градацию эпидемического процесса, и интенсивность и экстенсивность его распространения применительно ко времени и месту, относятся “спорадическая заболеваемость”, “эпидемия”
“пандемия”, “эндемия” (“эндемическая заболеваемость”),“экзотическая заболеваемость. Спорадическая заболеваемость — это такой характер заболеваемости, когда регистрируемые заболевания единичны, разрознены, т.е. когда преимущественно отсутствует эпидемиологическая связь их между собой во времени и месте, а также с общим источником или общим фактором передачи возбудителя. Эпидемия - это интенсивное распространение инфекционной болезни, значительно превышающее уровень спорадической заболеваемости и характеризующееся возникновением множественных эпидемических очагов. Или - это массовое поражение всего населения или определенных его контингентов инфекционных болезнью.

Пандемия - это необычно высокая степень эпидемического распространения инфекционных болезней в стране или одновременно в нескольких странах. Или, пандемия — это эпидемия, распространенная в ряде стран.
«Эндемия» (en-внутри demos-народ или endemos-местный) или «эндемичность» относится к особым эпидемиологическим понятиям. Данная категория обозначает не степень распространения инфекции, а локальность распространения определенных инфекционных болезней среди населения, находящегося только на данной территории, и вне зависимости от степени напряженности эпидемического процесса.
“Экзотическая” (греч.exotikas - чуждый, иноземный) заболеваемость или заносный, завозный, в эпидемиологии означает те инфекционные болезни, которые заносятся из другой страны. Эти болезни обычно не характерны для данной страны. Они возникают в результате заноса возбудителя извне, или с организмом хозяина, или в объектах внешней среды. В результате заноса возбудителя может формироваться энзоотичность (если резервуар животное) или эндемичность (если резервуар - человек), продолжительность которых зависит от условий циркуляции возбудителя в новом месте.

«Нозоареал» (гр.nosos - болезнь, лат.-area- площадь) - понятие больше географическое, чем эпидемиологическое. В эпидемиологическом смысле понятие нозоареал означает совокупность территории земного шара, в пределах которых происходит непрерывное воспроизведение возбудителя и где в силу наличия определенных социально-экономических условий наблюдаются инфекционные заболевания среди людей. По особенностям территориального распределения инфекционные болезни можно объединить в болезни с глобальным нозореалом, болезни с региональным нозоареалом и болезни с зональным нозоареалом.
Глобальные нозоареалы свойственны инфекционным болезням, эндемичным для большинства континентов земного шара (почти все антропонозы и значительное число зоонозов); зональные нозоареалы имеют также инфекционные болезни человека, которые эндемичны для вполне определенных зон земного шара (например, большинство гельминтозов или некоторые облигатно-трансмиссивные болезни, такие как лихорадка Денге, Паппатачи). Региональные нозоареалы имеют такие инфекционные болезни, которые эндемичны для более или менее ограниченных областей земного шара. Это большинство трансмиссивных инфекций.

Эпидемиологические законы
Одним из первых законов эпидемиологии, который был сформулирован Л.В.Громашевским (1941) относится к источнику возбудителя инфекции: Источником (резервуаром) заразного начала является зараженный (больной, а иногда и здоровый) человеческий или (при некоторых инфекциях) животный организм» . Этот закон он отнес к частным законам эпидемиологии. Однако, как мы уже указывали выше, этот закон не применим при всех инфекционных болезнях, в частности при сапронозах, где источником возбудителя инфекции являются абиотические факторы окружающей среды. В настоящее время в измененной форме он является одним из наиболее важных категорий эпидемиологии.
В изучении об эпидемическом процессе центральное место занимает механизм передачи. Взаимная связь и взаимообусловленность патогенного паразита и макроорганизма, а также специфический механизм передачи составил основу закона, который в формулировке Л.В.Громашевского (i948) выглядит так:
“Локализация возбудителя в организме и механизм передачи его
от одного индивидуума к другому представляет собой непрерывную цепь взаимно обусловливающих друг друга возбудителей в природе, а вместе с тем и непрерывность эпидемического процесса при любой инфекционной болезни”.

Этот же закон в более лаконичной форме представлен И.И. Елкиным (1973): “Специфическая локализация патогенного паразита в организме и механизм передачи находятся в обязательном соответствии и взаимной связи. Взаимообусловленность этих явлений вызывает развитие эпидемического процесса”.
Необходимо отметить, что этот закон применим к группе инфекций антропонозной природы и в некоторой степени зоонозам. Что касается сапронозов и большинства зоонозов специфическая локализация паразита не всегда находится в обязательном соответствии и взаимной связи, а также непрерывная цепь передачи от одного индивида к другому не наблюдается. Поэтому этот закон нельзя считать универсальным при любой инфекционной болезни и он носит частный характер.

Соответствие локализации возбудителя организме его механизму передачи , на основе которого составлена одна из первых классификаций инфекционных болезней, явилось предпосылкой следующего закона. Формулировка его в редакции Л.В.Громашевского (1949) следующая:
“ Специфическая локализация возбудителей заразных болезней в организме, соответствующий ей механизм передачи и определяемая ими сумма основных биологических свойств возбудителей представляет собой комплексный объективный признак, который и может быть положен в основу рациональной классификации инфекционных болезней человека», согласно которой все они могут быть распределены на четыре группы:
1) кишечные инфекции,
2) инфекции дыхательных путей,
3) кровяные инфекции,
4)инфекции наружных покровов.

Основным законом эпидемиологии, рассматривающим внутренние связи между элементами эпидемического процесса, также открытым. Л.В. Громашевским (1949), является следующее: «Эпидемический процесс возникает и поддерживается только при сочетании действия трех непосредственных движущих его сил, которыми являются: 1) наличие источника инфекции, 2) осуществление механизма передачи и 3) восприимчивость населения к данной инфекции». В редакции И.И.Елкина он дополнен так: «При разрыве взаимодействия и выключении хотя бы одного из элементов, эпидемический процесс прекращается». Этот закон является универсальным при всех инфекционных заболеваниях и даёт правильную теоретическую и практическую ориентировку при разработке стратегии и тактики борьбы с ними. Сущность этого закона позволяет чётко дифференцировать эпидемиологию инфекционных болезней от эпидемиологии неинфекционных болезней.

Следующий общий закон выражает сущность основных движущих сил эпидемического процесса: «Основные движущие силы эпидемического процесса, обусловливающие количественные и качественные его изменения, представляют собой всю совокупность взаимодействия трех обязательных компонентов (источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость), опосредованного конкретно-историческими, социальными условиями и необходимыми факторами географической среды. Действия социальных условий и факторов географической среды, активизирующих эпидемический процесс, не является неотвратимым. Этот процесс может контролироваться и регулироваться целесообразной деятельностью общества».

Разработанное С.Н. Павловским (1939) и его школой, учение о природной очаговости инфекционных и паразитарных болезней явилось существенным теоретическим и практическим дополнением эпидемиологии. Основные положения этого учения были обобщены в виде частных законов эпидемиологии и представлены в следующих первоначальных формулировках:
А. Природные очаги инфекционных болезней возникают и длительно существуют вне зависимости от человека в результате эволюционно сложившихся межвидовых взаимоотношений биоценозов (патогенными паразитами, их живыми переносчикам, животными-донорами и животными - реципиентами); территориально они связаны с определенными участками географического ландшафта, т.е. с его биологическими топами.
Б. Заражение восприимчивого человека сопряжено с пребывание его без специальной защиты на территории природного очага только в то время, когда он находится в валентном состоянии, т.е. в период эпидемической активности зараженных животных-хозяев и членистоногих-переносчиков.
В. Сельскохозяйственные (одомашненные) животные и синантропные грызуны могут служить звеном перехода некоторых природно-очаговых инфекций из дикой природы к человеку.

Законы эпидемиологии должны и будут изменяться, дополняться новым содержанием, раскрывать новые сущности, обобщая исторически развивающиеся исторические знания и противоэпидемический опыт.
Так, Б.Л. Черкасским (1984,1985,1986) разработана социально-экологическая концепция эпидемического процесса и сформулированы качественно новые общие социально-экологические законы эпидемиологии. Более подробно об этой концепции будет изложено в специальном разделе, а сейчас лишь перечислим эти законы: 1) закон единства биологического и социального в эпидемическом процессе; 2) закон соотношения функции биологического и социального в системе эпидемического процесса; 3) закон соответствия биологической подсистемы эпидемического процесса социальной подсистеме; 4) закон прямых и обратных связей в системе эпидемического процесса; 5) закон системной организованности эпидемического процесса.

Эпидемиологическая классификация инфекционных болезней
Из всех многочисленных классификаций большинство эпидемиологов признавало удачным и рациональным вариант классификации Громашевского (1941). В ее основу положен важный эволюционный признак возбудителей - их преимущественная локализация в организме человека и связанный с ней механизм передачи возбудителей. В соответствии с этим признаком Громашевский разделил инфекционные болезни на четыре большие группы (слайд):
1) кишечные инфекции, при которых возбудитель локализуется в кишечнике и печени;
2) инфекции дыхательных путей, при которых возбудитель локализуется на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и в легких;
3) кровяные инфекции, когда возбудитель локализуется в кровяном русле и лимфатической системе;
4) инфекции наружных покровов, когда местом преимущественного пребывания возбудителей является кожа, ее придатки и наружные слизистые оболочки.

Теперь следует напомнить вам о таком понятии, как паразитизм. В общем виде “паразитизм” подразумевает форму взаимоотношений между организмами разных видов, при которой один вид использует другого в качестве источника питания и среды обитания, причем оба вида организмов находятся между собой в антагонистических отношениях. Неотъемлемым критерием паразитизма являются патогенное воздействие паразита на хозяина и ответная защитная реакция со стороны хозяина.
Различают паразитизм истинный и ложный, а также промежуточный (факультативный). Истинным называют такой паразитизм, когда паразитический образ жизни является для организма эволюционно обусловленным видовым признаком. В отличие от этого ложным считают такой паразитизм, когда свободно живущие формы, эволюционно не будучи паразитами, при случайном попадании в макроорганизм способны вести в нем паразитический образ жизни.

В то же время совершенно очевидно, что такое определение эпидпроцесса оказывается непригодным для зоонозных инфекций, возбудители которых являются истинными паразитами животных и псевдопаразитами человека. Способом существования возбудителей зоонозов является эпизоотический процесс. Заболевания людей в этом случае, как правило, не порождают непрерывной цепи случаев болезни, не возникают одно из другого, и даже не связаны друг с другом. Каждое из этих заболеваний зоонозной инфекцией является результатом ‘выброса” возбудителя из цепи его циркуляции среди животных в человеческую среду и представляет собой “биологический тупик” для возбудителя.
В 1958 году была опубликована концепция Терских об эколого-эпидемиологическом своеобразии сапронозов, то есть группы инфекций, основным источником возбудителей которых являются не животные, как при зоонозах, и не человек, как при антропонозах, а субстрат внешней среды. Кроме того, Объединенный комитет экспертов ФАО/ВОЗ по зоонозам в 1969 году выделил группу сапрозоонозов, возбудители которых имеют не только позвоночного хозяина, но и место развития или резервуар неживого происхождения, например, пища, почва, вода и др. В настоящее время в эту группу инфекций включают легионеллез, актиномикозы, клостридиозы и некоторые другие инфекции.

Возбудители этих инфекций являются не истинными, а ложными паразитами животных и человека. Связь с теплокровными организмами эпизодична и неспецифична. Они постоянно и естественно обитают в воде или почве и для поддержания своего существования не нуждаются в макроорганизмах. В связи с этим эпидпроцесс сапронозов представляет собой процесс заражения людей в результате автономного “выброса” возбудителей из объектов окружающей среды в человеческую среду без последующего воспроизводства одним случаем заболевания других, т.е. лишен эстафетности. Эпидпроцесс при сапронозах представляет собой проявление способности их возбудителей к ложному паразитизму, а каждый случай заболевания человека является, как и при зоонозах, “биологическим тупиком” для дальнейшей циркуляции возбудителей.

Рассмотрим принципы современной эпидемиологической классификации инфекционных и паразитарных болезней человека.
Первичное эколого-эпидемиологическое разделение всех инфекционных болезней человека должно учитывать в своей основе главную среду обитания возбудителя в природе, с которой так или иначе связано заражение человека.
Существует три основные специфические среды обитания:
- организм человека (при антропонозах),
- организм животного (при зоонозах), - внешняя среда (при сапронозах) и, соответственно, три класса болезней. Сочетание двух резервуаров возбудителя свойственно переходным формам.
При антропонозах человек - единственный резервуар возбудителя в природе и источник заражения. Вполне естественно, что во влаву угла классификации здесь становится характер взаимоотношений возбудителя с организмом человека (локализация), либо с человеческой средой - населением (механизм передачи). Этот принцип классификации правомочен для антропонозов, будучи экологическим корнем, истинной первопричиной эпидемиологических явлений.

Принципиально другая картина наблюдается у инфекций, возбудители которых имеют внечеловеческие резервуары природе. При этих инфекциях локализация возбудителя в организме человека или механизм его передачи от человека человеку - вовсе не причина, а следствие (причем побочное, “тупиковое”) процессов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность патогенного агента.
При зоонозах основным резервуаром возбудителя в природе служат животные, преимущественно млекопитающие и членистоногие. Именно они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида и вызывают эпизодическое заражение человека, тогда как роль человека биологически недетерминирована и несущественна для паразита.
При сапронозах основной резервуар возбудителя - субстраты внешней среды, которые способны сами по себе обеспечить устойчивое его существование в природе. Для возбудителей типичных сапронозов внешняя среда служит практически единственной или основной средой обитания возбудителя. Другие сапронозы составляют длинный и плавный переход к зоонозным инфекциям, в ходе которого постепенно возрастает роль животных или резервуаров возбудителя, что определило их название -сапрозоонозы. Следует подчеркнуть природно-очаговую природу “чистых” сапронозов: их возбудители являются компонентами естественных наземных или водных экосистем, хотя они закономерно не связаны с теплокровными хозяевами.

Инфекционные и паразитарные болезни можно разделить на 5 групп по эпидемиологическому фактору, их вызывающему: вирусные, микробные, протозойные, микотические, гельминтозы.
В зависимости от источника, т.е. по экологическому принципу, все инфекционные и паразитарные болезни подразделяют на 3 основные группы:
1.Антропонозы.
2.Зоонозы.
3.Сапронозы.

В настоящее время эпидемиологическая классификация инфекционных и паразитарных болезней выглядит следующим образом (Черкасский Б.Л.,1994г.)
вирусные
микробные
протозойные
микотические
гельминтозы
АНТРОПОНОЗЫ :
- кишечные
- дыхательные
- кровяные
- наружных покровов
ЗООНОЗЫ :
- кишечные
- дыхательные
- кровяные
- наружных покровов
САПРОНОЗЫ

Эпидемиологическая классификация инфекционных (паразитарных) болезней человека (Б. Л. Черкасский, 1993)