Examin. clinica aparat respirator

Aparatul respirator
● căile respiratorii superioare
● căile respiratorii inferioare
...cca 200 m2 de epiteliu respirator contactează zilnic cu un Volum enorm de
~ 12.000 litri de aer.

La explorarea clinică, în cazul afecţiunilor aparatului respirator, sunt utilizate metodele clinice tradiţionale clasice ce prezintă baza practicii medicale.
Care sunt aceste metode clinice ?
Interogatoriul
Inspecţia
Palpaţia
Percuţia
Auscultaţia

Examinarea bolnavului
Etape :
Colectarea și culegerea datelor .
Examenul fizic propriu-zis.
Examinările complementare (paraclinice)

PLANUL GENERAL DE EXAMINARE AL BOLNAVULUI
I. Datele generale
II. Acuzele
III. Anamneza actualei boli (Anamnezis Morbi)
IV. Anamneza vieții (Anamnezis Vitae)
V. Status Praesens: - inspecția generală
- sistemul respirator
- sistemul cardiovascular
- sistemul digestiv
- sistemul urorenal
- sistemul hematopoietic
- sistemul endocrin
- starea neuro-psihică și organele de sensibilitate
VI. Explorarea de laborator , instrumentale și suplimentare

PLANUL GENERAL DE EXAMINARE AL BOLNAVULUI CU AFECŢIUNE BRONHOPULMONARĂ
I. Datele generale despre bolnavul
cu afecțiune respiratorie:
- numele
- vârsta
- sexul
- profesia și specialitatea
- domiciliul

1.1. V â r s t a
- poate determina indirect anumite particularităţi legate de
debutul şi evoluţia unor boli respiratorii,
de incidenţa anumitor infecţiuni,
ca de exemplu:

la copii mici de vârstă preşcolară
sunt frecvente:
* infecţiile acute ale căilor superioare respiratorii
(rinofaringite, traheobronşite) care se complică adesea cu
b r o n h o p n e u m o n i i

* tbc,
* pneumoniile,
* astmul bronşic;
la adulţii tineri
predomină :

c. la vârstnici incidenţa ridicată:
* bronşită cronică (BC),
* emfizemul pulmonar (EP),
* bronşiectazia
şi
* cancerul pulmonar

1.2. Sexul pacientului
♂ poate determina particularităţi: ♀

♀ la femei - predomină :
* Astmul bronşic cu agravări legate de perioadele menstruale
şi
menopauză

♂ la bărbaţi - sunt mai frecvente:
* Cr – pulmonar,
* bronşită cronică
* EP (emfizem pulmonar)
* bronşiectazia

1.3. Profesia și Specialitatea
* bronşită cronică
* EP (emfizem pulmonar)
* Pneumoconioze(silicoza, antracoza, sideroza)
* tuberculoză

1.4. Domiciliul bolnavului
într-un raion industrial poluat – va mări probabilitatea prezenţei patologiei bronhopulmonare.

Acuzele majore
(principale, predominante) :
tusea, expectoraţii, hemoptizia şi
hemoragia pulmonară
toracalgia (dureri toracale)
dispneia, cianoza
schimbarea vocii (răgușeala, afonia)
dereglarea respiraţiei nazale
II . Acuzele bolnavilor cu afecţiuni ale
aparatului respirator

Acuzele secundare, generale:
febră, frisoane, transpiraţie
slăbiciune generală,
micşorarea capacităţii de muncă

T u s e a : act reflex ”exploziv”, ce constă dintr-o expirație bruscă , care duce la drenarea arborelui traheobronşic de secreții sau corpuri străine, fiind urmat de deschiderea bruscă a orificiului glotic și
însoțit de un zgomot caracteristic.

Tusea este un mecanism de apărare al organismului uman, însă poate fi și un factor trigger (declanșator) pentru:
hemoptizie sau hemoragie pulmonară
pneumotorax, bronșiectazii, etc.
Uneori, tusea poate fi singurul simptom sau simptomul
dominant al unor patologii bronho – pulmonare, precum cancerul bronho-pulmonar sau tuberculoză.

Tusea apare la stimularea receptorilor tusigeni localizaţi în cavitatea nazală, faringe, laringe , trahee, bronhii, pleură de:
• factori mecanici (praf, corp străin),
• chimici (fum, medicamente),
• termici (aer rece, fierbinte),
• inflamatori (mucus, edem)
• psihici (simulanți)

Tusea – 1. Caracterul clinic evolutiv
* p a r o x i s t i c sau
** p e r m a n e n t

Tusea convulsivă (sin. Tusea chintoasă , ”măgărească”) : tuse paroxistică, caracterizată clinic prin accese paroxistice de expirații sacadate, întrerupte de inspir zgomotos ”reprize” , întâlnită în boala respiratorie infecțioasă , determinată de bacteria Bordetella pertussis sau parapertusis.
* paroxistică - evoluție clinică în * Astmul Bronșic

** permanentă – afectează calitatea vieții prin Tusea iritativă cronică - în bronșita cronică, BPCO, la fumători și bronhopneumonii

Clasificarea T U S E I Asociația Americană de Medicină
Toracală (Rihard S.Irvin, 2000)
Tusea acută = cu durata pânâ
la 3 săptămâni
Tusea subacută = cu durata de
la 3 până la 8 săptămâni
Tusea cronică = cu durata de peste
8 săptămâni
Important !!! Definiția Bronșitei cronice

Tusea - 2. Orarul tusei (timpul apariţiei)
a. dimineaţa (tusea matinală – tusea fumătorilor, toaleta
bronşilor – în bronşitele cronice, bronşiectazii).
b. seara - („vesperală” – în tbc pulmonară)
c. „nocturnă” - („afecţiuni cardiace”)...
d. ”continuă” - în bronhopneumonie,
tbc pulmonară cu laringită
asociată sau în sindroamele de
compresie traheobronșică

« Tusea nocturnă » apare în:
* Limfogranulomatoză,
* Tuberculoză,
* Tumori mediastinale cu
gangl. limfatici măriți
plasați în zonele tusigene,
* Dereglarea hemodinamici
pulmonare
în insuf. cardiacă
stângă (astm cardiac).

Меcanismul « Tusei nocturne»:
-gangl. limfatici mediastinali măriți în cazul maladiilor menționate irită receptorii tusigeni plasați în zonele tusigene ale bifurcației traheei preponderent noaptea când domină activitatea nervului vagus.

Tusea - 3. Intensitatea tusei
( * uşoară sau ** zgomotoasă )

Tusea - * uşoară, liniștită - preponderent în afecțiunile căilor respiratorii superioare,
dar poate fi un simptom precoce al cr. bronhopulmonar la debut.
* Tusea surdă(stinsă) – în bolile laringelui cu afectarea corzilor
vocale prin producerea unui edem
(crup difteric, laringite acute sau cronice )
Tipuri de tuse ușoară:

** Tusea ”afonă” (silențioasă) - în neoplasm sau tuberculoză laringiană , pareza coardelor vocale

Tusea - ** ”zgomotoasă”
Tipuri de tuse ”zgomotoasă”:
a. Tusea – ”lătrătoare, sonoră” - frecvent la copii și adolescenți cu: - laringite obstructive și
- adenopatii tuberculoase mediastinale compresive

b. Tusea – ”cavernoasă” - are un timbru metalic, ce dă sensația
de profunzime, de gol(ca din butoi).
Apare în sindromul cavitar :
la prezența unei caverne cu diametrul mai mare de 6 cm cu bronhia de drenaj liberă, care funcționează ca o cutie de rezonanță, amplificând tusea.

Tusea - 4. Circumstanţele apariţiei
Tusea –”de efort” – se datorează stazei pulmonare și congestiei mucoasei bronșice: în cazul afecțiunilor cronice pulmonare (emfizem , astm bronșic) , cât și în
bolile cardiovasculare în decompensare.

Tusea – ”pozițională”– determinată de schimbarea poziției bolnavului, care calmează sau intensifică tusea în cazul brinșiectaziilor sau cavernelor.

Tusea – ca ”simptom - semnal”– apare în timpul puncției pleurale din cauza iritării mecanice a pleurei parietale

Tusea - 6. Productivitatea tusei
*uscată, seacă – neproductivă , fără
expectorații
**umedă – productivă - cu expectorații

* Tusea uscată (iritativă) apare prin mecanism iritativ
în:
- compresiuni laringiene, traheale, bronşice,
- tuberculoză pulmonară infiltrativă,
- adenopatii mediastinale,
- pleurite , pneumotorax
neoplasm bronho - pulmonar la debut
traheo - bronşite la debut,
stări emoţionale, iritaţii subdiafragmatice
tusea restantă, iritativă, uscată

** tusea umedă – productivă

Fiziologic în arborele traheobronşial există o secreţie de mucus până
la 100 ml/zi , care nu produce tuse şi expectoraţii,
dar este deplasată de sistemul mucociliar spre
cavitatea bucală , fiind eliminată sau înghiţită.
Celule caliciforme
Celulele ciliare
Glandele secretorii

E x p e c t o r a ţ i a
Expectoraţiile sunt secreţiile din căile aeriene sau alveole, care pot conţine secreţii seroase, exudat inflamator, transudat din capilare, sânge, corpi străini.
Produsul eliminat se numește - spută

Caracteristicile sputei:
• Cantitatea /24ore : moderată -50-100 ml,
abundentă – 100-300 ml,
masivă – peste 300 ml)
• Aspectul: - seroasă
- purulentă
- muco - purulentă
- hemoptoică

Expectoraţia are o mare valoare semiologică, favorizând uneori diagnosticul unei afecţiuni prin aspectul sputei.
Astfel o spută ruginie este considerat semn patognomonic
caracteristic pneumoniei pneumocice (crupoase)

!!! Sputa în cantitate mare, stratificată indică o
supuraţie pulmonară

Expectorarea bruscă a unei
cantități masive de spută
(” cu gura plină ”) = v o m i c a ,
rezultă din deschiderea în căile respiratorii a unui abces sau a unei cavități pline cu puroi
Vomica masivă purulentă apare în
abcesul pulmonar, plureziile purulente.
Vomica seroasă se întâlneşte mult mai rar şi provine din drenarea unui chist hidatic.
V e r t e !

V o m i c a trebuie diferențiată de
p s e u d o v o m i c ă
(niște expectorații abundente matinale) :
- la fumători,
- în BPCO,
- bronșiectazie
V o m i c a trebuie diferențiată și de
vărsătura gastrică, care de obicei:
- este precedată de greață
- are conținut alimentar
- apare după efort de vomă

Expectoraţia hemoptoică : Hemoptizia – eliminarea
prin tusă a unei cantităţi de sânge roşu, aerat,
proaspăt, uneori amestecat cu spută şi
rar aproape că nu se coagulează, rămânând lichid.

Cauzele h e m o p t i z i e i:
• cancerul pulmonar şi tbc – 90%.
• pneumonii, abcese
• maladii vasculare (infarct pulmonar)
• maladii hematologice (hemofilie, trombocitopenia, coagulopatia congenitală)
• boli sistemice (LES)
• valvulopatii (stenoza mitrală)
• traumatisme
• iatrogene (bronhoscopie, biopsia pulmonară, tratamentul cu medicamente anticoagulante sau trombolitice.)

Hemoptizia şi hemoragia pulmonară de obicei se produce spontan, în cursul unui efort fizic , în timpul unei tuse intense,
persistente.

Hemoptizia trebuie diferențiată:
hemoragiile nazale (epistaxisul anterior sau posterior), urmat de scurgerea sângelui în orofaringe.
Examenul nărilor (a cavităţii nazale) în acest caz poate descoperi sursa sângerării, iar examenarea fundului gâtului poate evidenţia scurgerea de sânge din rinofaringe.

b. Hemoptizia – diferențiată de g i n g i v o r a g i e – (sângerarea din cavitatea bucală) – sânge amestecat cu salivă , neaerat, se elimină fără tuse, iar examenul cavităţii bucale descoperă cauza (ulceraţii bucale sau gingivale, teleangiectazii pe mucoasa bucală).

c. Hemoptizia – diferențiată de hematemeză – (vomă, vărsătură stomacală cu sânge) – este precedată de dureri epigastrice, greaţă, vărsături – sângele este, în majoritatea cazurilor , închis la culoare , ca ”zaţul de cafea”, (digerat de acţiunea HCl), amestecat cu resturi de alimente, coagulează rapid şi are o reacţie acidă (excepţia cazurilor de aclorhidrie).
Apare la un bolnav cu antecedente digestive şi se însoţeşte de multe ori de MELENĂ
(eliminare de sânge în scaun).

TORACALGIA – dureri în cutia toracică
Durerea toracică este un simptom relativ tipic pentru afecţiunile bronhopulmonare

Durerea toracică
(junghiul toracic):
poate fi de origine
toracală – la afectarea
peretelui toracic
viscerală intratoracală-pleurală
vertebrală – patologia coloanei vertebrale
abdominală – litiaza biliară,
cancer sau abces hepatic

Durerea toracică apare prin iritarea terminațiunilor nervoase de la nivelul pleurei parietale
Pacientul percepe durerea doar la nivelul
peretelui toracic, pentru că pleura viscerală nu are receptori pentru durere !
De reținut !!!

Frecvent în afecţiunile pulmonare durerile toracice sunt cauzate de:
1. pneumonii (pleuropneumonii)
2. embolii pulmonare
3. pneumotorax spontan
4. pleurezii (la afectarea foiţelor pleurale).
Aceste dureri toracale se pot intensifica la
maxima tusei , inspir profund și flexia trunchiului
spre partea sănătoasă sau bolnavă a toracelui.

Dispneea – este o dereglare a respiraţiei ce se caracterizează din punct de vedere subiectiv, prin:
- senzaţia de respiraţie dificilă de sufocare,
- de efort respirator, de lipsă de aer,
iar din punct de vedere obiectiv – prin modificări ale ritmului, frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii.
D i s p n e e a și accese de sufocare

În dependenţă de corelația Dispneei cu fazele respiraţiei deosebim:
Dispnee – inspiratorie
Dispnee – expiratorie
Dispnee – mixtă.

Dispneea inspiratorie (inspir, rar-bradipneic, profund și prelungit) – apare în:
- obstrucţia traheii,
- bronhiilor mari (mucus,
corp străin, tumori).

Dispneea Expiratorie :
-expir prelungit și forțat, cu mușchii expiratori în acțiune, -expirul este activ , uneori zgomotos, cu caracter particular, șuierător - w h e e z i n g .
Provocat de îngustarea bronhiilor de calibru mic şi/sau bronhiolelor – ceea ce împiedică expulzia
aerului intraalveolar.
Se produce prin:
• - spasm bronhiolar – în astm bronșic;
• - pierderea elasticității pulmonare – e m f i z e m ,
scleroză pulmonară;
• - obstrucție bronhiolară prin exudat – în bronhiolită.

Dispneicul roz, ”pufăit” -
” pink puffers”
Dispneicul cianotic , ”buhăit” –
” blue bloaters”
(albastru și umflat)

• Dispneea Mixtă
în patologii pulmonare cu reducerea suprafeţei funcţionale a plămânului:
- compresie pulmonară (atelectazie);
- pneumatizare redusă a plămânilor :
- pneumonii, - infarct pulmonar 2. în boli cardiovasculare;
3. în tromboza arterei pulmonare,
4. anemii, intoxicaţii, boli neurologice.

Accesele de sufocare
sunt:
Dispneele grave –
dereglări ale respiraţiei acute,
paroxizmale, în formă de accese
cu expir şi/sau inspir adânc,
bradipnee sau tahipnee,
cu senzaţie de apăsare
retrosternală şi lipsa de aer.
Accesele de sufocare sunt
caracteristice
astmului bronşic și
astmului cardiac.

III. Istoricul actualei boli (Anamnesiz morbi) și în afecțiunile respiratorii va concretiza următoarele momente:
Debutul şi vechimea bolii;
Cauzele şi circumstanţele îmbolnăvirii;
Apariția și evoluţia simptomelor ;
Tratamentul şi eficienţa lui;
Motivaţia spitalizării sau adresării la medic

III. A N A M N E Z I S M O R B I
Debut și evoluție acută :
- în afecţiunile căilor respiratorii superioare (viroze acute),
- în pneumonii,
- pleurezii,
- embolie pulmonară,
- pneumotorax,
- accesul de astm bronșic.

III. A N A M N E Z I S M O R B I (continuare)
Debut și evoluție insidios – cronică cu acutizări
și remisie sau evoluție progresivă:
bronșitele cronice
BPCO
emfizemul pulmonar
tuberculoza pulmonară
cancerul pulmonar
bronşiectazia

III. A N A M N E Z I S M O R B I (continuare)
– o suprarăcire cu un debut acut al bolii și temperatură înaltă, frisoane, cu junghi toracic, tuse cu expectoraţii de spută ruginie ne poate face să suspectăm pneumonia pneumococică (franco-lobară, crupoasă),
iar începutul insidios al bolii cu temperatură mică şi cu o evoluţie rapidă a dispneei mai curând va pleda în favoarea pleureziei
Circumstanţele îmbolnăvirii și evoluția ne pot sugera diagnoza

- contactul cu bolnavul de gripă sau tbc – poate favoriza apariția pneumoniei virale sau tuberculozei
Debutul bolii sub formă de gripă: temperatură subfebrilă de lungă durată, indispoziţie generală, pierderea în greutate, slăbiciune generală poate semnaliza nu rare ori tbc pulmonară.

III. A N A M N E Z I S M O R B I (continuare)
Date despre consultațiile și tratamentele anterioare:
- cu bronholitice, expectorante, etc.;
Date despre investigațiile anterioare:
( spirografie, radiografii pulmonare);

III. A N A M N E Z I S M O R B I (continuare)
Motivațiile adresării la medic :
- apariția și agravarea simptomelor, în special dificultatea sau imposibilitatea de a respira;
- neeficacitatea tratamentului casnic sau de ambulator prescris anterior de medic;
Motivațiile de spitalizare: - înrăutățirea stării generale cu accentuarea simptomelor de obstrucție pe fundalul neeficacității tratamentului de ambulator;
apariția și creșterea hipercapniei și hipoxemiei;
apariția semnelor finale ale SOB - decompensării cordului pulmonar

!!! Deasemenea o mare importanţă în alcătuirea ipotezei diagnostice și a cauzelor îmbolnăviri cu patologie respiratorie o are
şi analiza, interpretarea datelor
istoriei vieţii bolnavului (anamnezis vitae)

1. Datele biografice pot conține date despre sănătatea fragilă cu contraindicații la vaccinări sau nefrecventarea grădiniței sau a școlii din cauza patologiei respiratorii frecvente ;
Condiţiile nefavorabile de trai: locuinţa insuficient aerată, umedă, supraaglomerată, alimentaţia insuficientă – sunt factori favorizanţi în declanşarea unor boli acute sau cronice bronhopulmonare.
III. A N A M N E Z I S V I T A E

2. În antecedentele personale fiziologice : date despre corelația SOB (accese de astm) cu perioadele fiziologice feminine (menstruație, menopauză);
Este bine cunoscut că sarcina şi lactaţia pot favoriza declanşarea sau reactivarea tbc pulmonar.
III. A N A M N E Z I S V I T A E (continuare)

3. Antecedentele personale patologice:
- patologii rinosinusale → (preastm)! AB;
bronșite acute cu evoluție trenantă și recidivantă în antecedente → BC → BPCO;
traumatisme toracale → sindroame pleurale, etc.
DZ, patologia hepatică şi renală influenţează evoluţia şi prognosticul pneumoniilor.
III. A N A M N E Z I S V I T A E (continuare)

4. Condițiile de muncă :
- surmenajul fizic și intelectual reduc capacitatea de apărare a organismului , inclusiv a mecanismelor de protecție traheobronșială;
- expunerea la frig, umezeală mărită și permanentă,
la variații de temperaturi joase și ridicate provoacă infecții acute respiratorii
(rinite, traheobronșite, pneumonii)
III. A N A M N E Z I S V I T A E (continuare)

4. Condițiile de muncă (continuare)
- inhalarea prafului neorganic produc ”pneumoconiozele” aşa-numitele boli profesionale (silicoza, antracoza şi sideroza ) la mineri, prin inhalarea prafurilor de siliciu, cărbune şi fier.
III. A N A M N E Z I S V I T A E (continuare)

4. Condițiile de muncă (continuare)
- inhalarea prafului organic → alveolitele alergice , „plămânul de fermier” la agricultori care inhalează praful provenit din paie şi fân, etc.
III. A N A M N E Z I S V I T A E (continuare)
la muncitorii din industria
morăritului sau a prelucrării
lemnului, blănurilor, de asemenea se menționează o incidență crescută a bronșitelor, alveolitelor alergice, pneumoniilor

4. Condițiile de muncă (continuare)
inhalarea gazelor toxice reactogene clorul, amoniacul → inflamația mucoasei bronșiilor și provoacă incidența înaltă a pneumoniilor, bronșitelor cu sindrom obstructiv, astmul bronșic.
III. A N A M N E Z I S V I T A E (continuare)
sudorii frecvent
prezintă bronșite, AB

5. Deprinderi nocive – la majoritatea bolnavilor cu SBO este prezent fumatul activ sau pasiv;
Abuzul de alcool deasemenea alterează aparatul
muco-ciliar bronșial;
Fumatul şi etilizmul sunt factori de risc pentru:
- cancerul pulmonar, Bronșita cronică, Emfizemul pulmonar şi favorizează o evoluţie trenantă a pneumoniilor și bronşitelor acute.
III. A N A M N E Z I S V I T A E (continuare)

6. Anamneza alergologică pune în evidență rinosinusite alergice, polinoze, care preced instalarea SOB în astmul bronșic;
7. Anamneza de asigurare socială pune în evidență perioadele de pierderi ale capacității de muncă la bolnavii cu SOB în acutizările BCO, BPCO și prezența gradului de dizabilitate în stadiile avansate ale patologiei obstructive (cord pulmonar);
8. Antecedentele eredocolaterale - predispunearea familiară la astmul bronșic și emfizem pulmonar.
III. A N A M N E Z I S V I T A E (continuare)

După interogatoriu trecem la examenul obiectiv
– la inspecţia generală şi locală.
„ Problema medicilor nu este aceea că nu ştiu destul, ci că nu observă îndeajuns.”
(Corrigan)

Examinarea obiectivă bolnavilor cu afecțiuni respiratorii
IV. INSPECȚIA GENERALĂ
* Starea generală satifăcătoare :
în bronșite, în AB între crize; EP compensat sau stadiile
inițiale ale BPCO;
** Starea generală gravă sau foarte gravă :
în bronșiolite, în accese grave de AB, exacerbări grave ale BPCO , complicații ale SOB, pneumonii cu evoluție gravă,
tuberculoză pulmonară avansată, cancer pulmonar tardiv

IV. INSPECȚIA GENERALĂ
Poziția forțată șezândă(ortopnoe) :
şezândă cu fixarea centurii scapulare
și mâinile sprijinite pe marginea
patului ce ajută ventilația și circulația pulmonară (pozișie antidispneică) în cazul :
- SBO manifestat cu dispnee marcată
(criza de astm bronșic);
Poziția bolnavului:

I n s p e c ţ i a g e n e r a l ă
menționează că bolnavul cu pleurită uscată (fibrinoasă) pentru a limita amplianțele respiratorii toracale și pentru a limita atingerea foițelor pleurale:
- protejează, cruță partea afectată
a toracelui
- respiră superficial
- ocupă poziția caracteristică , în
decubit lateral pe partea sănătoasă

Inspecţia generală:
Pacientul cu pleurită uscată(fibrinoasă)
protejează hemitoracele afectat
(se află în decubit lateral pe partea sănătoasă)

Bolnavii cu pleurită diafragmală preferă să stea
culcaţi pe burtă (decubit ventral) pentru a exclude respiraţia abdominală şi a-şi atenua senzaţiile dureroase, de asemenea această poziție asigură o ventilare eficientă a segmentelor bazale pulmonare : ex. (COVID-19)

În cazurile patologiilor supurative - destructive pulmonare (bronşiectazii, gangrenă, abces pulmonar) bolnavii pot lua poziţiile cât pe partea bolnavă, deoarece în această poziţie se calmează tusea în rezultatul diminuării scurgerii sputei din cavităţi, sau bolnavii iau o poziţie culcat pe partea sănătoasă pentru uşurarea evacuării sputei şi maselor cazeoase din
cavităţi.

EXAMENUL OBIECTIV
I N S P E C Ț I A GENERALĂ pune în evidență : P o z i ț i a bolnavului

I N S P E C Ț I A GENERALĂ pune în evidență : EXPRESIA FIEŢII – poate avea nişte particularităţi în afecţiunile respiratorii :
- Faciesul ftizic – faţa palidă, facies supt, transpirat, pământiu, ochii strălucitori intâlnit în TBC cavitar

- faciesul vultuos (pneumonic) – îmbujorarea pronunţată a obrajilor în pneumonii. Adesea cu herpes nazal-labial şi hiperemia (îmbujorarea) obrazului pe partea plămânului afectat, fapt care se explică prin excitarea nervului simpatic respectiv – semnul Jaccoud.

INSPECȚIA GENERALĂ (continuare)
Tegumentele – difuz cianotice de caracter central
( sunt calde la palpare și cianoza nu dispare la masarea locală);

La inspecţia generală adesea se pot
observa modificările
f a n e r e l o r:
hypocratismul digital (degetele hypocratice) sau osteoartropia hypertrofică „beţe de tobă”
(îngroşarea şi rotungirea falangelor terminale ale degetelor la mâini şi picioarelor) și modificarea unghiilor cu aspect bombat ”sticlă de ceasornic”;

- unghii cu aspectul sticlei de ceas.
Aceste modificări ale fanerelor se pot observa la bolnavii cu procese inflamatorii pulmonare cronice (supuraţii bronho-pulmonare cronice: abces pulmonar cronic, bronşiectazie, empieme); tbc; neoplasm pulmonar.

osteoartropia hypertrofică
”degetul Hypocrate”
aspect bombat a unghiei
Falanga normală

Starea de nutriţie :
– hypoponderală sau caşexie – în bolile cronice anergizante : tuberculoză sau cancer pulmonar

INSPECŢIA LOCALĂ:
Poate pune în evidenţă:
* la inspecția nasului:
- participarea aripilor
nazale în actul
de respiraţie
(când este prezentă insuficienţa respiratorie);
- în cazurile clinice grave , condensări infiltrative masive sau atelectazii

ale Dispneei inspiratorii :
- implicarea mușchilor respiratori accesorii: sternocleidomastoidieni, trapezi, pectorali și marii dințați.
inspirul profund, rar (*bradipnee) și prelungit,
pe fundalul unui facies anxios.
!! !* dispneea inspiratorie de origine cardiacă- preponderent tahipneică
apare retracția unor porțiuni depresibile ale toracelui, cum sunt spațiile intercostale, suprasternale, subclaviculare și epigastrice, ceea ce poartă numele de tiraj .
Tirajul se asociază cu un zgomot caracteristic numit cornaj.
INSPECȚIA LOCALĂ poate menționa semnele obiective :

Explicațiile noțiunilor: - Cornaj , Tiraj, Stridor
- Cornajul este un zgomot inspirator șuierat, care rezultă din trecerea aerului , în inspir, prin căile superioare stenozate
( frecvent se produce prin îngustarea glotei în spasmul sau edemul
mucoasei laringiene ).
Are un catacter șuierător cu inspirul dificil și prelungit , care
concomitent se asociază cu bradipnee inspiratorie și tiraj

T i r a j ( retracția inspiratorie a părților moi ale toracelui, în diferite regiuni, datotară vidului intratoracic , creat în inspir);

Tirajul intercostal - constă din deprimarea părților moi ale toracelui in timpul inspirului
(efort inspirator crescut),
sau în timpul expirului
(efort expirator crescut).
!!! Mecanismul : diferența dintre presiunea intratoracică
în inspir fată de presiunea atmosferică
( efort inspirator crescut) sau presiunea intratoracică
(din spațiul pleural ) rămâne la valori mai mici
decât presiunea atmosferică ( efort expirator crescut)

- Stridorul reprezintă un zgomot caracteristic, sforăit, determinat de trecerea turbulentă fluxului de aer , atât în inspir, cât și în expir, printr-o porțiune stenozată și care se poate asocia cu voce modificata, răguşita, tuse lătrătoare, chinuitoare în accese.

INSPECȚIA LOCALĂ poate menționa semnele obiective:
ale Dispneei Expiratorii :
- implicarea mușchilor respiratori accesorii
expir prelungit și forțat,
expirul este activ , uneori zgomotos, cu caracter
particular, șuierător - wheezing.

Deplasarea laterală a traheei în
acumulări lichidiene pleurale (pleurezia exudativă)
INSPECȚIA LOCALĂ

INSPECȚIA LOCALĂ
Dacă SOB evoluează în emfizem pulmonar
(sindromul de hiperpneumatizare pulmonară):
Cutia toracică devine emfizematoasă (formă de butoi)

INSPECŢIA TORACELUI
asimetrie toracică prin bombarea hemitoracelui
afectat + lărgirea
sp./intercostale,
protruzia sau denivelarea
spaţiilor intervertebrale

bombarea hemitoracelui afectat
(aspect din față)

Depresiunea (retracţia, micşorarea)
unui hemitorace
- hemitoracele se reţine asimetric
în actul de respiraţie
- hemitoracele este îngust, mai platizat
sp. i/c. – se îngustează, se retractează, uneori dispar, face impresia că coastele se află
așezate una pe alta;

umărul pe partea afectată se lasă în jos,
coloana vertebrală se deformează în sens lateral spre partea sănătoasă.
Cauze: - pneumoscleroza → ratatinerea
plămânilor şi pleurei -colabare →atelectazie
lobectomie sau pulmonectomie;
simfize pleuro - pericardiale.

PALPAREA TORACELUI
Scopul:
- evidențierea locurilor dureroase;
- determinarea elasticității bilaterale a toracelui;
- determinarea sincronității participării ambelor
hemitorace în respirație;
- determinarea transmiterii vibrației vocale;
- evidențierea prezenței frotației pleurale;
- determinarea ”sucusiunii Hypocrate”;
- determinarea crepitației cutanate toracale
(în emfizemul cutanat toracal).

1. EVIDENȚIEREA LOCURILOR DUREROASE
Se evidențiază locuri dureroase musculare toracale
- în rezultatul tusei istovitoare din cauza acumulării acidului lactic și asteniei musculaturii toracale.

2. DETERMINAREA ELASTICITĂȚII TORACALE
Toracele la sănătos este elastic
La copii elasticitatea toracelui crescută, mărită
La vârstnici toracele este rigid (elasticite redusă)

Rigiditatea (Reducerea ) bilaterală a elasticității toracale –
în emfizemul pulmonar difuz
Rigiditatea unilaterală pe partea afectată –
în acumulările masive de lichid și/sau aer intrapleural

3. DETERMINAREA TRANSMITERII VIBRAȚIEI VOCALE
Explorarea prin palpare a vibratiei vocale furnizeaza informatii asupra modificarii densitatii parenchimului pulmonar și/sau a unei even­tuale modificari structurale ce impiedica transmiterea acesteia la peretele toracic.

FREAMĂTUL PECTORAL: este senzaţia tactilă obţinută prin palparea vibraţiilor vocale transmise prin căile respiratorii, ţesutul pulmonar şi peretele toracic cu particularități fiziologice:
se percep mai bine pe peretele toracic mai subțire, iar mai slab la cei cu peretele toracic gros (la obezi sau la cei cu musculatură toracală-pectorală dezvoltată)
se percep mai slab la copii şi femei cu voce „mică şi înaltă” şi mai intens la bărbaţi cu voce gravă, fermă
se percep mai intens în zona subclaviculară , în spațiul interscapulovertebral și în suprascapulară dreaptă din cauza particularităților anatomice ale bronhiei lobare superioare drepte și a distanței mai mici de la glotă până această regiune.
se percep mai slab la nivelul omoplaților și baza toracelui

Uneori se poate percepe palpator frotaţia pleurală.
frecătura pleurală se percepe sub formă de senzaţie tactilă aspră, asemănătoare cu acea obţinută prin frecarea a două bucăţi de mătase, sau
asemănător cu
scârţiitul zăpezii
- evidențierea prezenței frotației pleurale

Sucusiunea hipocratică sin. - zgomotul plioscăitului lichidului pleural, clapotajul toracic, “zgomotul de glu-glu”
* se produce din cauza conflictului dintre lichid şi aer, acumulate în cavitatea pleurală – în hidropneumotorax;
* se poate depista la mişcări bruşte de scuturare, clătinare a toracelui în paralel cu palparea zonei afectate pulmonare
* se percepe zgomotul specific de “glu-glu” ca într-un vas jumătate plin cu apă.
- determinarea ”sucusiunii Hypocrate”

Emfizemul subcutanat: pătrunderea aerului în ţesutului celular subcutanat al peretelui toracic şi al regiunii
cervicale
- determinarea crepitației cutanate toracale
(în emfizemul subcutanat toracal).

Emfizem subcutanat
- apare în traumatismele toracice care conduc la pneumotorace sub presiune şi se caracterizează prin apariţia unei tumefieri difuze a peretelui toracic

Determinarea crepitației cutanate toracale
(în emfizemul
subcutanat toracal).
la palpare regiunile emfizematoase subcutanate dau senzaţia percepută prin comprimarea unui bulgăre de zăpadă sau a unui material cu bule la ambalarea aparatajului electronic

Percuția toracelui urmarește punerea în vibrație a structurilor intratoracice, cu obținerea unui sunet percutor, care permite aprecierea densității în zona examinată.
Calitatea sunetului va fi dependenta de densitatea structurilor care vibreaza și se va modifica paralel cu modificarile de densitate a acestor structuri, consecinta a proceselor
pa­tologice, fiind invers proporțională.

Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii inferioare a plămânilor.
Adică cu cât densitatea țesutui pulmonar este mai mare cu atât intensitatea(sonoritatea) sunetului percutor este mai mică și invers.

PERCUȚIA COMPARATIVĂ
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
1. Clar pulmonar-se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos.
Este înalt, sonor, lung.

2. Sunet Mat
Este un sunet hiposonor, surd, scurt.
Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inimă.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va obține în:
(1) condensarea masivă a plămînilor(pneumonie)
sau
(2) hidrotorax.

Sunet Submat:
E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar.
În normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămâni.
În patologie:
condensări pulmonare mai mici sau mai profunde–
pneumonii, tbc, cancer;
(2) colecţii lichidiene mici si medii;
(3) atelectazii compresive

Sunet timpanic – sunet hipersonor
În normă : de asupra organelor cavitare - stomac,
intestin.
De asupra plămînilor se va depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni >6 cm,
situate superficial,
2.) pneumotorax

Hipersonoritate timpanică - sinonime -„sunet de cutie”, “sunet hipersonor”
Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămâni și scade elasticitatea alveolară);

Sunetmat + timpanic
este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.

PERCUȚIA TOPOGRAFICĂ
Percuţia Topografică
-are ca scop aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi mobilităţii marginii lor inferioare.

Percuţia topografică stabileşte:
I. Limitele superioare ale plămânilor
1.) Înălţimea apexurilor pulmonare anterior: 3-4 cm de asupraclaviculelor;
2.) Înălţimea apexurilor pulmonare posterior – la normal se află la nivelulspinei posterioare a vertebrei VII cervicale;

Lăţimea benzilor Kronig (aria de sunet clar pulmonar de asupra apexurilor) = 6-8 cm.

Mobilitatea limitelor inferioare a plămânilor
•se poate efectua pe trei linii topografice din dreapta (lin. medioclavicularis, lin. axilaris media şi lin. scapularis), iar din stânga pe lin. axilaris media şi lin. scapularis).
Mobilitatea limitei inferioareale plămânilor (excursia pulmonară)
Norma = 3-8 cm, maximal pe limia axilară medie(până la 10 cm).
Pentru aceasta bolnavul este rugat să inspire profund maximal cu reţinerea respiraţiei, percutând, determinăm din nou limita inferioară a plămânului.
•Apoi, în acelaşi mod, determinăm excursia plămânilor în expiraţie maximală.

Deplasarea limitelor inferioare a plămânilor în jos poate fi cauzată de:
•scăderea presiunii intraabdominale cu ptoză a
diafragmului şi organelor abdominale (enteroptoză).
• procese patologice ale plămânilor şi pleurei
(emfizem pulmonar, astm bronşic).

Deplasarea limitelor inferioare ale plămânilor
în sus
ca rezultat a proceselor de ratatinare a ţesutului pulmonar:
• tuberculoza pulmonară;
• după cicatrizarea abcesului pulmonar;
• după pleurite, mai ales purulente cu formarea aderenţelor în îngroşarea pleurei.
• acumulării de lichid în cavitatea pleurală, ce provoacă atelectazie de compresie.

Deplasarea limitei superioare a plămânilor în jos şi micşorarea lăţimii câmpului Krönig se întâlneşte -
la ratatinarea apexurilor (tuberculoza pulmonară).
Deplasarea limitei superioare în sus și lărgirea câmpurilor Krönig se menţionează –
în procesele de distenzie alveolară (emfizem pulmonar, astm bronşic).

Micşorarea mobilităţii limitelor inferioare ale plămânilor poate fi cauzată de:
• procesele inflamatorii în plămâni;
• distenzia cu micşorarea elasticităţii alveolelor (emfizemul pulmonar);
• acumulările de lichid sau aer în cavitatea pleurală, sau aderențele pleurale;
• micşorarea mobilităţii diafragmului (ascită, meteorizm, graviditate, chist masiv ovarian, pancreatic ş.a.).

Schimbări patologice ale topografiei plămânilor:
• Elevarea apexurilor pulmonare şi lărgirea benzilor Kronig + coborârea limitelor inferioare a plămânilor –
în emfizem pulmonar,
• Înălţime redusă a unui sau ambelor apexuri pulmonare sau micşorarea benzilor Kronig – condensări pulmonare la acest nivel - tbc, pneumonie, pneumofibroză.

Coborâre unilaterală a limitelor inferioare pulmonare – emfizem vicar;
Elevarea unilaterală a limitelor inferioare pulmonare :
• pneumoscleroză,
• atelectazie pulmonară
• acumulare de lichid sau aer în cavitatea pleurală
• mărirea în volum a ficatului, splinei