Комплексная оценка удовлетворенности застрахованных граждан доступностью и качеством медицинской помощи

ОДНОЙ ИЗ ОСНОВНХ ЗАДАЧ (ФУНКЦИИ) СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СМО) ЯВЛЯЕТСЯ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС).
ОТДЕЛЬНЫЕ ЭТАПЫ (МЕХАНИЗМЫ) ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН:
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ ОМС;
ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН ОБ ИХ ПРАВАХ И ОБЯЗАННОСТЯХ В СИСТЕМЕ ОМС;
КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ;
ИЗУЧЕНИЕ И УЧЕТ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ;
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТЕРИАЛОВ, ПОЛУЧЕННЫХ НА ЭТАПАХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЭТИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН.
ПРАВО РЕАЛИЗАЦИИ НАЗВАННЫХ ФУНКЦИЙ СМО ЗАКРЕПЛЕНО НЫНЕ ДЕЙСТВУЮЩИМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ, НОРМАТИВНОЙ БАЗОЙ, А ТАКЖЕ ПРЕДУСМОТРЕНО ПРОЕКТОМ ОБСУЖДАЕМОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ»

Основная задача СМО
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.91 № 1499-1
Постановление СМ РФ от 11.10.93г. № 1018 «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС»
Проведение ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с тер. программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг
Проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»
Осуществление деятельности в системе ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание медицинской помощи по ОМС

Права и обязанности СМО
ФЗ № 1499-1 от 28.06.91г., статья 15
с момента заключения договора выдавать страховые полисы;
свободно выбирать медицинское учреждение для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;
заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи по ОМС;
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи;
защищать интересы застрахованных;
предъявлять в судебном порядке иск к медицинскому учреждению или работнику за причиненный вред застрахованному;
принимать участие в определении тарифов;
осуществлять деятельность на некоммерческой основе;
Проект закона, статья 15(1)
Осуществлять полномочия страховщика:
принимать заявления о выборе СМО;
регистрировать граждан в качестве застрахованных;
выдавать полис ОМС;
предоставлять застрахованным информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о правах граждан на выбор СМО, медицинской организации, получение полиса, а также обязанностях застрахованных лиц;
заключать договор с ТФОМС о финансовом обеспечении ОМС;
заключать с мед. организациями договоры на оказание медицинской помощи и не в праве отказать в заключении договора медицинской организации, выбранной застрахованным;
собирать и обрабатывать сведения персонифицированного учета;

Права и обязанности СМО
ФЗ № 1499-1 от 28.06.91г., статья 15
Проект закона, статья 15(2)
получать от медицинской организаций сведения для контроля медицинской помощи;
осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
оплачивать медицинскую помощь в соответствии с договором;
изучать удовлетворенность застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
осуществлять работу с обращениями граждан;
возмещать ущерб, причиненный застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по организации медицинской помощи по ОМС;

Права и обязанности СМО
Проект закона, статья 15(2)
участвовать в согласовании тарифов;
принимать участие в формировании территориальных программ;
предъявлять застрахованному иск о возмещении расходов в случае нарушения предписанного ему медицинского режима
ФЗ № 1499-1 от 28.06.91г., статья 15

Источники права СМО по оценке деятельности медицинских организаций
до 2011 г.
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 № 1499-1
Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.92 № 4015-1
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (раздел 6)
Постановление СМ РФ от 11.10.93 г. № 1018 «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС»
Договоры обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан
после 2011 г.
Проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» (ст.15)
Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.92 № 4015-1
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (раздел 6)
Постановление СМ РФ от 11.10.93 г. № 1018 «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС»
Договоры о финансовом обеспечении ОМС и на оказание медицинской помощи по ОМС

Этапы вневедомственного контроля (управления) качеством медицинской помощи и защита прав застрахованных граждан
Контроль (управление)
СМО
качеством
мед.помощи
Мониторинг:
выполнения объемов мед.
помощи
результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП
данных опроса населения
обращений в СМО, КДЦ
Анализ результатов
мониторинга в разрезе
ЛПУ и муниципальных
образований
Информирование субъектов
ОМС, администрации м.о.,
общественные организации
по результатам мониторинга,
проведение «круглых столов»
Планирование и принятие
управленческих решений
по обеспечению прав
граждан на доступную и
качественную мед.помощь
Контроль запланированных
мероприятий, мониторинг
результатов
Реализация решений:
дооснащение ЛПУ (РФПМ)
методическая помощь
врачам ЛПУ
совершенствование
методов оплаты и контроля
с учетом мотивации
мед.работников в повышении
качества мед.услуг
активизация деятельности СМО
1
2
3
5
6
7
Информирование
застрахованных
граждан
4

Критерии доступности и качества медицинской помощи (программа госгарантий)
удовлетворенность населения медицинской помощью;
число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;
число лиц, в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
смертность населения;
смертность населения в трудоспособном возрасте;
смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;
смертность населения от онкологических заболеваний;
смертность населения от внешних причин;
смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
материнская смертность;
младенческая смертность;
доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой
сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других).

Оценочные показатели деятельности медицинских организаций (по данным СМО)
Показатели медико-экономической эффективности – по результатам анализа:
выполнения муниципального заказа;
результатов вневедомственного контроля объемов и качества лечения
Показатели медико-социальной эффективности – по результатам анализа:
письменных и устных обращений граждан;
данных анкетирования застрахованных

Индикаторы медико-экономической эффективности
Объем медицинской помощи в расчете на одного застрахованного:
стационарная медицинская помощь, койко-дни в % к плану;
амбулаторно-поликлиническая помощь, посещения в % к плану;
дневные стационары всех типов, койко-дни в % к плану.
Средняя продолжительность пребывания пациента на койке в % от плана.
Процент от суммы счетов, не принятых к оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП от представленных

Мониторинг показателей медико-экономической эффективности

Мониторинг выполнения плановых объемов по стационарной помощи за 2009 год

Индикаторы медико-социальной эффективности
Наличие обоснованных жалоб на 1000 застрахованного населения на территории муниципального образования
Доля граждан неудовлетворенных оказанием стационарной помощи в % от числа опрошенных
Доля граждан неудовлетворенных оказанием амбулаторно-поликлинической помощью в %
Доля граждан, оплачивающих медицинскую помощь в ЛПУ по месту жительства
Доля услуг, оплаченных через кассу ЛПУ
Сроки ожидания госпитализации
Сроки ожидания амбулаторного приема
Сроки ожидания оказания консультативно-диагностических услуг
Информированность застрахованных граждан

Для анкетирования используется анонимная анкета, состоящая из следующих разделов:
Сведения о респонденте (пол, возраст, социальный статус, частота посещения ЛПУ)
Общая оценка КМП по месту жительства (1 вопрос)
Оценка амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (5 вопросов)
Оценка стационарной медицинской помощи (5 вопросов)
Платные медицинские услуги (4 вопроса)
Информированность населения о программе ОМС (2 вопроса)
Анкетирование проводится в Территориальном отделе ЗАО «МАКС-М» или на предприятиях при выдаче или обмене полиса ОМС.
Анкетирование проводится на постоянной основе. Обработка результатов осуществляется не реже 1 раза в квартал.
Статистическая обработка результатов анкетирования осуществляется с использованием программы MS Office Excel.
Результаты статистической обработки группируются по муниципальным образованиям и в целом по Московской области и готовятся для презентации в программе MS Office PowerPoint.
Технология анкетирования населения

Люберецкий район
Московская область

Консультативно-диспетчерский центр
В 2008 году в ЗАО «МАКС-М» создан Консультативно-диспетчерский центр (КДЦ), на базе которого действует бесплатный телефон «горячей линии».
Основными задачами КДЦ являются:
проведение информационно-консультативной работы среди населения и медицинских работников ЛПУ на страховых территориях ЗАО «МАКС-М» с целью разъяснения им прав застрахованных граждан на получение бесплатной качественной медицинской помощи, в соответствии с Территориальной программой ОМС;
защита прав застрахованных граждан;
повышение информированности населения о программе ОМС.
Все обращения граждан по телефону «горячей линии» рассматриваются безотлагательно в режиме «on line» и заносятся в базу данных (БД) для последующей статистической обработки.
В БД формируется Карта учета на каждое обращение.
После статистической обработки информации накопленной в БД ежемесячно готовится Информационная справка по каждому Муниципальному образованию, которая включает результаты статистической обработки обращений, поступивших в КДЦ, и наиболее показательные Карты учета обращений.

Весовой коэффициент и диапазон показателей деятельности учреждений здравоохранения
муниципальных образований

Весовой коэффициент и диапазон показателей деятельности учреждений здравоохранения
муниципальных образований