Метаболическая коррекция в кардиологии: выбор оптимальной фармакотерапии. Д.м.н. Лишневская Виктория Юрьевна, г. Киев.

ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ –
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ
ОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ

V2I = СИ Х Hb Х 1,34 Х (Ca2 - Cv2) /100 (//2)
ИНДЕКС ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА
МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ:
УВЕЛИЧЕНИЕ ЧСС
УВЕЛИЧЕНИЕ АРТЕРИО-ВЕНОЗНОЙ РАЗНИЦЫ
ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА
ДИЛЯТАЦИЯ ПРИНОСЯЩИХ АРТЕРИОЛ
АНАЭРОБНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ

СЕРДЦЕ В ПОКОЕ УТИЛИЗИРУЕТ 75% КИСЛОРОДА
ВЕНЕЧНЫЕ АРТЕРИИ «РАБОТАЮТ» НА
МАКСИМАЛЬНОМ ДИАМЕТРЕ
СЕРДЦЕ НЕ ИМЕЕТ РАЗВИТОЙ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ СЕТИ

АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ МИОКАРДА В
КИСЛОРОДЕ
УВЕЛИЧЕНИЕ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА ТКАНЯМ
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УТИЛИЗАЦИИ КИСЛОРОДА ТКАНЯМИ В УСЛОВИЯХ ИШЕМИИ

Отрицательные эффекты свободных жирных кислот
блокируют окисление глюкозы в случае реперфузии ишемизированного миокарда недоокисленные жирные кислоты и избыток ацетил-коензима А вызывают контрактуру ишемизированного миокарда
интенсивное окисление жирных кислот в миокарде в постишемический период снижает функциональные возможности сердца

При замедлении коронарного кровотока менее 0,56 мл/мин/кг массы миокарда единственно возможным механизмом синтеза АТФ становится
анаэробный гликолиз с образованием АТФ и лактата
ИЗБЫТОК ЛАКТАТА
Свободные
радикалы О2
Активация
Болевых
рецепторов
Перегрузка
клеток
Са+2
Апоптоз
Рубцовые изменения
миокарда

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО СОСТОЯНИЯ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ
ИЗБЫТОЧНОЕ ПОЯВЛЕНИЕ ИНИЦИАТОРОВ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ;
СНИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ;
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ И КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУБСТРАТА ОКИСЛЕНИЯ, ЕГО ДОСТУПНОСТИ И СПОСОБНОСТИ ПОДВЕРГАТЬСЯ ОКИСЛЕНИЮ;
При многих заболеваниях при действиях негативных факторов среды - создаются благоприятные условия для нарушения свободно-радикального окисления.

- повреждение мембранных липопротеинов
- инактивация ферментов
- подавление деления клеток
- накопление инертных полимеров.
Свободнорадикальный стресс:

Еще в 1954 году Доктор Денхам Харман, профессор в отставке университета Небраски, высказал идею о связи причины развития некоторых заболеваний с повреждающим действием свободных радикалов на организм человека. Спустя сорок лет эта теория стала ведущей, объясняя причины возникновения и развития более шестидесяти видов различных заболеваний.
К числу которых можно отнести рак, атеросклероз, стресс, астма, артроз, варикозное расширение вен, болезни печени, почек, гипертензии, нарушение памяти, сахарный диабет и другие.

ПРИНЦИПИАЛЬНО МОЖНО ВЫДЕЛИТЬ ДВА ОСНОВНЫХ
ДВА ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ:
ОПТИМИЗАЦИЮ ПРОЦЕССОВ ОБРАЗОВАНИЯ И
РАСХОДА ЭНЕРГИИ
НОРМАЛИЗАЦИЮ БАЛАНСА МЕЖДУ ИНТЕНСИВНОСТЬЮ
СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ И
АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ОКИСЛЕНИЯ СВОБОДНЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ (ТРИМЕТАЗИДИН, РАНОЛАЗИН),
ИНГИБИТОРЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ КАРНИТИН-ПАЛЬМИТИНОВОГО КОМПЛЕКСА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ПОСТКПЛЕНИЕ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В МИТОХОНДРИИ (МИЛДРОНАТ )
ПРЕПАРАТЫ, ЗАМЕЩАЮЩИХ МАКРОЭРГИ (АТФ, РИБОКСИН).

Милдронат
Милдронат
Триметазидин

Милдронат
Милдронат
Триметазидин
тиотриазолин

Тиотриазолин
Усиливает компенсаторную активацию анаэробного гликолиза
Снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ
Тормозит образования активных форм кислорода, промежуточных и конечных продуктов окисления жирных кислот

Свойства антиоксидантов:
замедляют процессы старения и износа клеточных мембран и самих клеток, а следовательно, и всего организма в целом
повышают устойчивость к воздействию радиации и других вредных факторов внешней среды
усиливают иммунитет
нормализуют функции сердечно- сосудистой и нервной систем
обладают антиканцерогенным действием.

Классификация антиоксидантов:
1. Антирадикальные средства ("скэвинджеры" - от англ. "scavengers" - мусорщики):
1.1. Эндогенные соединения: a-токоферол (витамин Е), кислота аскорбиновая (витамин С), ретинол (витамин А), b-каротин (провитамин А), убихинон (убинон).
1.2. Синтетические препараты: ионол (дибунол), эмоксипин, пробукол (фенбутол), диметилсульфоксид (димексид), олифен (гипоксен).
2. Антиоксидантные ферменты и их активаторы: супероксиддисмутаза (эрисод, орготеин), натрия селенит.
3. Блокаторы образования свободных радикалов: аллопуринол (милурит) , антигипоксанты .
Основными показаниями к применению антиоксидантов являются избыточно активированные процессы СРО, сопровождающие различную патологию.

Активизирует антирадикальные ферменты – супероксиддисмутазу и каталазу, антиперекисный фермент – глутатионпероксидазу
Способствует более экономному расходу эндогенного антиоксиданта – токоферола
Активизирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы ПОЛ
Тормозит образование начальных и конечных продуктов реакции ПОЛ в патологически измененных тканях, защищая структурно-функциональную целостность мембран гепато- и кардиомиоцитов.
Антиоксидантный механизм
действия Тиотриазолина

Фармакологические свойства
ТИОТРИАЗОЛИН - препарат, обладающий:
антиоксидантной
противоишемической
мембраностабилизирующей
антиаритмической
иммуномодулирующей
противовоспалительной
холатостимулирующей
противовирусной
стимулирующей регенерацию клеток активностью.

Тиотриазолин - обладает следующими эффектами:

Острый инфаркт миокарда (крупно- и мелкоочаговый)
Постинфарктая стенокардия
Стабильная стенокардия напряжения (I-IV функц. классы)
Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз
Наджелудочковые аритмии
как кардиопротектора
Показания

Показания
Хронический активный гепатит;
Хронический персистирующий гепатит;
Хронический холестатический гепатит;
Желчекаменная болезнь;
Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой различной этиологии.
Холецистит.
Показания как гепатопротектора

Показатели эффективности метаболической терапии в эксперименте и клинике:
уменьшение частоты и выраженности ангинозных приступов;
увеличение толерантности к физическим нагрузкам;
снижение дозы нитроглицерина;
ограничение и уменьшение зоны некроза (при инфаркте миокарда);
уменьшение частоты аритмий;
снижение функционального класса сердечной недостаточности;
увеличение выживаемости больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВЕДЕННОГО НА БАЗЕ ИНСТИТУТА КАРДИОЛОГИИ ИМ. Н.Д. СТРАЖЕСКО
Клиническая характеристика больных с диагнозом «острый Q-инфаркт миокарда»
40 больных
Базисная терапия
Нитраты
Бета-блокаторы
Аналгетики
Антиаритмические препараты (по требованию)
Базисная терапия
+
Тиотриазолин
по схеме:
с 1-го по 5-й день по 2 мл 1% раствора в/м три раза в день;
с 6-го по 20-й день по 1 табл. 3 раза в день (300 мг)

%

%

Динамика показателей холтеровского мониторирования ЭКГ
у больных с нестабильной стенокардией
в процессе лечения с включением тиотриазолина
(основная группа) и без (контрольная группа)
(Свищенко Е.П. и соавт. 2009)
БОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТИОТРИАЗОЛИНА
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС
(ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА)
(Нетяженко В.З. и соавт., 2009)

АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ЭФФФЕКТИВНОСТЬ ТИОТРИАЗОЛИНА
У БОЛЬНЫХ ИБС СТАРШЕ 60 ЛЕТ
Длительность терапии: 3 месяца
Базисная терапия: бета-адреноблокаторы
48% пациентов терапия тиотриазолином способствовала
уменьшению Ф.К. стабильной стенокардии
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕСТА С ДФН

АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ЭФФФЕКТИВНОСТЬ ТИОТРИАЗОЛИНА
У БОЛЬНЫХ ИБС СТАРШЕ 60 ЛЕТ
Длительность терапии: 3 месяца
Базисная терапия: бета-адреноблокаторы
ВРЕМЯ СУТОЧНОЙ ИШЕМИИ

Сравнительная эффективность Тиотриазолина и Рибоксина
(по данным тредмил-теста)
у больных ИБС пожилого возраста.

Сравнительная эффективность Тиотриазолина и Рибоксина
(по данным суточного мониторирования ЭКГ)
у больных ИБС пожилого возраста.

Opie L. Lancet 1999;353:768–769