Подагра

Подагра
метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, протекающее с повторными приступами артрита, кристалл индуцированными синовиитами, отложением уратов в тканях.
.

Этиология
- Первичная подагра- гиперпродукция уратов, связанная с дефектами ферментной системы синтеза мочевой кислоты или повышенное поступление в организм пуриновых оснований (например, при употреблении большого количества мяса, молока, икры, рыбы, кофе, какао, шоколада)
-Вторичная подагра- увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (например, при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);

- торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности);
повышенный синтез мочевой кислоты при - -одновременном снижении выведения ее из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы).

Патогенез
накопление мочекислых соединений в организме;
отложение данных соединений в органах и тканях;
развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических «шишек» — тофусов, обычно вокруг суставов.

Течение заболевания
бессимптомная гиперурикемия,
острый подагрический артрит,
межкритический период
хронические подагрические отложения в суставах.

Поражение почек
Возникают на любом этапе заболевания
Нефролитиаз
Туболоинтерстициальный нефрит
Артериальная гипертензия

Острый подагрический артрит

Тофусы

Рентгенограмма
Симптом пробойника

Диагностика
Диагностические критерии подагры (Римские, Нью-Йоркские критерии)
Гиперурикемия более 0, 42 ммоль/л у муж. И 0,36 ммоль/л у жен.
Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости
Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией
Более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
Диагноз считается достоверным при наличии двух критериев

Лечение
по возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа;
профилактику рецидива острого подагрического артрита;
профилактику или регресс осложнений болезни, вызванной отложением кристаллов однозамещенного урата натрия в суставах, почках и других тканях;
профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирениепрофилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемияпрофилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;
профилактику образования мочекислых почечных камней.

Клинический разбор
Больной , 64 года

Жалобы
Слабость
повышение температуры тела
боль и отечность в левом голеностопном и коленных суставах , суставах кистей
периодически тянущую боль в поясничной области.

Из истории заболевания
весной 2003 года почувствовал боль в первом плюстно-фаланговом суставе левой стопы, через месяц боль распространилась на голеностопный сустав. Обратился в поликлинику , где ему назначили диклофенак в таблетках и мазь, боль не исчезала. Спустя 3 месяца больной был госпитализирован в 15 ГКБ , где после тщательного обследования ему был поставлен диагноз подагра .За семь лет течения заболевания он принимает аллопуринол, со слов больного непостоянно, во время приступов госпитализируется . Обострения бывают 5-7 раз в год.
5дней назад почувствовал боль в коленных суставах, за месяц до этого аллопуринол не принимал.

Вредные привычки: не курит.
Наследственность не отягощена.
Из сопутствующих заболеваний: Гб 3ст, высокий риск. Адаптирован к 140/90. Мах 180/110 мм.рт.ст
Объективно: состояние удовлетворительное, больной бодр, активен. Рост =170см, вес = 105кг.

Кожные покровы чистые, обычной окраски.
Видимые слизистые розового цвета.
Лимфатические узлы не увеличены.
В области левого голеностопного сустава с медиальной стороны выпячивание размером 5см, плотной консистенции, кожа над ним напряжена, обычной окраски, дефекта кожного покрова нет, отделяемого нет, левый голеностопный сустав , отечен, движение затруднено, коленные суставы отечные , кожные покровы не изменены, движение ограничено, суставы кистей пастозны, движение свободное.
Дыхательная система: дыхание везикулярное , хрипов нет. ЧД=19 мин.
Сердечно- сосудистая система: границы сердца расширены на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5м/р. Тоны сердца ритмичные, звонкие, акцент II тона над аортой. ЧСС= 77 мин, пульс=77 мин, АД= 140/95 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Печень- 11-9-8 см.
Мочевыделительная система: симптом поколачивания с обеих сторон положительный.

Предварительный диагноз:
подагра, стадия обострения, Гб 3ст,3ст, риск высокий. Подагрическая почка -?

Результаты проведенных исследований
Общий анализ крови:
НВ= 115 г/л,
Цп= 0.75
Эритроциты-4 *1012/л
Тромбоциты 220*109/л
Лейкоциты- 5.5*1012/л
Лимфоциты-35
Моноциты-2
Эозинофилы- 1
Базофилы-0.5
СОЭ- 10 мм/ч

Общий анализ мочи:
Цвет -соломенно-желтый
плотность- 1.007
ph-5.5
белок 2.5 г
лейкоциты – 1 в поле зрения
эритроциты- 6-8 в поле зрения.

Б/х крови( 30.11.) :
общий белок- 49,6,
альбумин-21,7 г/л,
глобулин-25.3 г/л, а/г= 0,8
,мочевина- 35.5 ммоль/л,
креатинин-886.6,
холестерин – 4.8,
билирубин-,
К-5.1, Nа-134,
мочевая кислота- 615 мкм/л

Узи почек
диффузные изменения в паренхиме почек, с нарушением кортико-медулярной дифференциации и смазанностью границ между синусами и паренхимой
.

УЗИ органов брюшной полости:
гепатомегалия, диффузные неспецифические включения в печени. Деформация желчного пузыря.

Сцинтиграфия почек
При ангиосцинтиграфии почек заполнение их сосудистого русла асимметрично . уменьшение перфузии правой почки.
При динамической сцинтиграфии ренограммы асимметричны , временные параметры захвата и выведения РФ11-практически афункциональные кривые. Накопление РФП резко снижено.

Эхо-кг:
Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу, полости не расширены. Гипертрофия ЛЖ.
Уплотнение створок митрального клапана. Аорта уплотнена в восходящем отделе.

1005-1007-1010-1015-1007-1007-1005
дневной – 450мл, ночной-600
общий- 1.050л
Анализ мочи по Земницкому:

Проведенна терапия:
аллопуринол-100мг 3 раза , ортофен 3,0 в/м, Дексаметазон 4мг, фуросемид-40 мг, рениприл 2.5 мг 2 раза, фенюльс 1т 4 раза, в/в: трисоль 400,0 в/в, лазикс 60 мг в/в, глюкоза 5% 400.

Б/х крови( 05.12.)
общий белок- 48,
альбумин-21,5 г/л,
глобулин-25.3 г/л, а/г= 0,8,
мочевина- 36.5 ммоль/л,
креатинин-1128.3,
холестерин – 4.8,
билирубин-,
К-5.1, Nа-134

После проведенного лечения -
отечность и боль в суставах уменьшились, креатинин в анализах мочи увеличился, жалоб кроме тянущих болей в пояснице не было.

Больной был переведен в отделение
гемодиализа.

Диагноз
подагра, обострение, подагрическая почка, ХБП (ХПН) 5 степень , ГБ 3ст,3ст, высокий риск.

Креатинин у больного 1128, вес 105 кг, возраст 65 лет
по формуле Кокрофта- Гаулта=( (140-возраст) х вес х 1.2)/ Кр,
скорость клубочковой фильтрации соответствует 8.1 мл/мин, что соответствует 5 стадии ХБП= почечной недостаточности

ХБП

Клинический разбор
Больной , 64 года

Жалобы
боль и отечность в левой стопе и голеностопном суставе
чувство сдавления и напряжения кожи

Из анамнеза
2 месяца назад почувствовал боль в первом и 2 пальцах левой ноги, использовал мазь гепарин, в течение месяца почувствовал напряжение кожи в области пальцев и голеностопном суставе, потом присоединилась боль, обратился в поликлинику, принимал кетонов, мазь диклофенак, лошадиную мазь. Боль усилилась ночью, поднялась температура и по СМП больной был доставлен в 15 ГКБ.

состояние удовлетворительное. Рост =168см, вес= 100кг.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Левая стопа и голеностопный сустав , отечен, движение затруднено. Кожа над ним розового цвета.
Дыхательная система: дыхание жесткое , хрипов нет. ЧД=18 мин.
Сердечно- сосудистая система: границы сердца расширены на 1,5см кнаружи от средне-ключичной линии в 5м/р. Тоны сердца ритмичные, звонкие. ЧСС= 75 мин, пульс=75 мин, АД= 130/90 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Печень-9-9-7 см.
Мочевыделительная система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Предварительный диагноз: подагра, стадия обострения, Гб 3ст,3ст, риск высокий.
Из сопутствующих заболеваний :ИБС: стенокардия напряжения II ФК Гб 3ст, 3ст, риск высокий.

Предварительный диагноз:
подагра, стадия обострения, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, Гб 3ст,3ст, риск высокий.

Результаты проведенных исследований:
Общий анализ крови:
НВ= 130 г/л,
Цп= 0.85
Эритроциты-4 *1012/л
Тромбоциты 270*109/л
Лейкоциты- 4.5*1012/л
Лимфоциты-37
Моноциты-1
Эозинофилы- 1
Базофилы-0.5
СОЭ- 11 мм/ч

Общий анализ мочи:
Цвет -соломенно-желтый,
плотность- 1.012,
ph-4.5,
лейкоциты – 1 в поле зрения,
эритроциты- 1 в поле зрения.

Б/х крови( 30.11.)
общий белок- 65,
альбумин-35,7 г/л,
глобулин-31.3 г/,
мочевина- 10.5 ммоль/л,
креатинин-111,
холестерин – 4.8,
К-5.1, Nа-134.
мочевая кислота -511 мкм/л

Эхо-кг:
Гипертрофия ЛЖ. Уплотнение створок митрального клапана.

Была проведена терапия:
аллопуринол-100мг 3 раза ,
ортофен 3,0 в/м,
Дексаметазон 4мг,
рениприл 2.5 мг 2 раза,
изокет во время приступов стенокардии,
кон-кор 5мг

После проведенного лечения отечность и боль в суставае уменьшились. Были даны рекомендации и больного выписали

Выводы
1. Подагра- медленно прогрессирующее но коварное заболевание!
2. Серьезные, малосимптомные осложнения!
3.Усовершенствование знаний фармакотерапии.
4.Комплаентность пациентов
Профилактика прогрессирования болезни

Диета
Пурины содержатся
В мозгах, печени, мясе старых животных, наваристых мясных супах, щавеле, брюссельской капусте, горохе, фасоли, чечевице, крепком чае, кофе, какао.
Ограничение употребления белка !
Назначение витаминов С и Р
Несолевая диета
Обильное питье

Физические упражнения
гимнастики, лечебная физкультура, ходьба, легкий бег, ходьба на лыжах, а при хорошей переносимости – игровые виды спорта: бадминтон, теннис, волейбол (для лиц молодого возраста), крокет, городки (для больных пожилого возраста), плавание, езда на велосипеде
Физические упражнения, направленные на развитие подвижности суставов, способствуют меньшему отложению солей в них, повышают эффективность медикаментозного лечения.