ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания
Это инфекционные заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами;
Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых не относят.

Предрасполагающие факторы развития ГВЗ после родов
Физиологические изменения в организме женщины: гормональные, иммунные, психические
Появление обширной раневой поверхности в полости матки (плацентарной площадки), имеющей широкое сообщение с влагалищной микрофлорой
Травматизация мягких родовых путей
Оперативное родоразрешение
Кровотечение
Длительный безводный промежуток в родах
Осложнения беременности (анемия, гестоз, предлежание плаценты и др.)
Лактирующие молочные железы

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний (по Сазонову-Бартельсу)
1 этап – инфекция ограничена областью родовой раны (метроэндометрит, нагноение швов промежности)
2 этап – инфекция ограничена вокруг родовой раны (параметрит, сальпингит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен таза, бедренных вен)
3 этап – инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной (перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит)
4 этап – генерализованная инфекция (сепсис)
Послеродовые маститы

Послеродовой эндометрит
Наиболее распространенная форма бактериальной инфекции в акушерстве
Частота после самопроизвольных физиологических родов 1 – 5 %
Частота после патологических родов 15 – 20 %
Частота после кесарева сечения > 20 %
Кесарево
сечение

30%
30%

Осложнения после кесарева сечения
Частота кесарева сечения в РФ 6 – 35 %
Послеоперационные инфекционные осложнения - 13 – 65 %
Эндометрит - 6 – 45 %
Сепсис - 3 – 5 %
Раневая инфекция - 4 – 12 %
Перитонит - 0,1 – 0,5 %

Послеродовой эндометрит - это полимикробное заболевание
Ассоциации грам- и грам+ аэробов и анаэробов,
включая микроорганизмы,
продуцирующие β-лактамазы
90 %

Послеродовой эндометрит. Этиология:
Частота выделения микроорганизмов в %
37
22
4,8
68
3
42
58

Послеродовой эндометрит
Патогенез:
Распространение инфекции в матке происходит:
Восходящим путем
Гематогенным путем
Лимфогенным
Интраамниальным (амниоскопия, амниоцентез)
Фактор риска: Замедленная инволюция матки и расширение ее полости

Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит
Диагностика:
Мониторинг клинико-лабораторных показателей
УЗИ органов малого таза у всех родильниц
на 3 – 5 сутки
Клинические и/или эхографические признаки внутриматочной патологии
Бактериологическое исследование лохий
Из полости матки
Качественная оценка микрофлоры
Количественная оценка (≥103 КОЕ/мл)

Послеродовой эндометрит
Лечение :
Активное промывание высокий риск
полости матки развития
антисептическими растворами токсического
шока !
Комплексная терапия:
антибактериальная
десенсибилизирующая
утеротоническая
иммуномодулирующая
антикоагулянтная и др.
Хирургическая
санация матки -
вакуумаспирация содержимого полости матки

Антибактериальная терапия эндометрита
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Аминогликозиды +
метронидазол/линкозамиды
Карбапенемы
Цефалоспорины II- IV пок.
+ метронидазол
Макролиды/доксициклин (при хламидийной инфекции)
ОСНОВНЫЕ
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Цефоперазон/сульбактам
Ванкомицин (при MRSA)
Фторхинолоны +
Метронидазол/линкозамиды

Антибактериальная терапия эндометрита

Антибактериальная терапия эндометрита

Ступенчатая антибактериальная терапия
АМО/КК
1,2 г
каждые 6-8 часов внутривенно
АМО/КК
1г 2 р/сут
внутрь
Зинацеф (цефуроксим)
750 мг 3 р/сут
внутривенно
Зиннат (цефуроксим-аксетил)
500 мг 2 р/сут
I этап (3-5 дней)
II этап (5-7дней)

Послеродовой параметрит
Распространение воспалительного
процесса из матки на
околоматочную клетчатку
Клиника:
Симптомы эндометрита + болезненный инфильтрат в области широкой связки матки + уплощение свода влагалища на стороне поражения
Лечение = лечение эндометрита:
Антибиотикотерапия в/м или в/в
Интравагинальное введение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе (левомеколь)

Послеродовой сальпингит
воспалительный процесс
в маточных трубах

Хориоамнионит
Синонимы:
эндометрит во время родов
синдром амниотической инфекции
инфекция плодных оболочек и
амниотической жидкости
Патогенез:
Восходящее инфицирование околоплодных вод при преждевременном разрыве плодного пузыря
Инфицирование околоплодных вод во время диагностических процедур (амниоскопия, амниоцентез)

Хориоамнионит
Частота:
Гистологический хориоамнионит – в 40-60% случаев доношенной беременности
Клинический хориоамнионит - при доношенной беременности - 0,5 – 1%
- при преждевременных родах - 25-40%
Клиника:
Лихорадка
Тахикардия матери и/или плода
Изменение характера околоплодных вод (при преждевременном излитии) – мутные, гноевидные, с запахом
Воспалительные изменения в анализе крови

Хориоамнионит
Этиология:
Полимикробное заболевание
Лечение:
Поставлен диагноз → сразу начинать интенсивное лечение и продолжать его во время родов и после – до стойкой нормализации температуры и общего состояния
Хориоамнионит → сигнал для активного окончания родового акта!!! По показаниям – кесарево сечение, экстирпация матки (при сепсисе)
Антибактериальная терапия – комбинированные препараты, воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору = лечение эндометрита

Антибактериальная терапия хориоамнионита (в/в, в/м)
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Аминогликозиды +
метронидазол/линкозамиды
Карбапенемы
Цефалоспорины II - IV пок.
+ метронидазол
ОСНОВНЫЕ
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Цефоперазон/сульбактам
Ванкомицин (при MRSA)
Фторхинолоны
(после родов) +
Метронидазол/линкозамиды

Инфицированный аборт
Аборт (прерывание беременности самопроизвольное или искусственное), при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание, называется инфицированным
Патогенез:
внебольничный аборт
остатки плодного яйца
перфорация матки
Этиология:
Полимикробная - ассоциации анаэробно- аэробных микроорганизмов

Инфицированный аборт
Диагностика:
Симптомы эндометрита и его осложнений (параметрит, перитонит, септический шок, сепсис)
Лечение:
Антибактериальная терапия (как при эндометрите) - интенсивность зависит от тяжести заболевания
Инфузионная терапия (метаболическая, дезинтоксикационная, иммунная и т.д.)
Хирургическое лечение (по показаниям)

Инфицированный аборт
Хирургическое лечение:
Выскабливание полости матки (если инфекция не выходит за пределы матки)
- остатки плодного яйца, гематометра
- кровотечение
Противопоказано: при распространении инфекции за пределы матки (сальпингит, параметрит) и отсутствии остатков плодного яйца, гематометры, кровотечения → значительно ухудшается прогноз
Удаление матки
- массивное кровотечение
- генерализованные формы инфекции
(перитонит, септический шок, сепсис)?

Акушерский сепсис
Послеродовое или послеабортное инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся генерализованным инфекционным поражением организма с высокой летальностью
Генерализованное инфекционное поражение организма с летальностью 15 – 30 %
Сепсис

Это «вторая» болезнь, т.е. всегда имеется первичный очаг инфекции
Первичный очаг инфекции при акушерском сепсисе - матка
Сепсис

Классификация сепсиса
Единой классификации нет!
По клиническому течению:
молниеносный, острый, хронический
По характеру входных ворот:
раневой, ожоговый…
По локализации первичного очага:
акушерский, пупочный, урологический…
По этиологии:
грамнегативный и грампозитивный
По клиническому течению: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (с метастазами)

Акушерский сепсис - это полимикробное заболевание
Возбудителями могут быть практически все
патогенные и условно-патогенные микроорганизмы
Наиболее часто:
- грамположительные кокки
(стафилококки, стрептококки)
энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиела)
анаэробы (бактероиды, пептококки)

Акушерский сепсис

Акушерский сепсис
Клиника: это всегда «вторая» болезнь
Первичный очаг инфекции (матка, молочные железы, абсцессы промежности)
Септицемия - наличие в крови бактерий и их токсинов, которые периодически поступают в общий ток крови из раны
- температура 40-41ᵒ С,
- повторные ознобы
- быстро нарастающая интоксикация, вызывающая
нарушение сознания (заторможенность→ делирий)
- тахикардия, тахипноэ, цианоз
- гипотония, олигоурия, протеинурия
- лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия

Акушерский сепсис
Септикопиемия – наличие вторичных гнойных очагов в различных тканях и органах. Массивная интоксикация организма микробными токсинами из пораженных тканей.
- усиление лихорадки, интоксикации
- повторные ухудшения состояния с короткими ремиссиями (ознобы, тяжелая интоксикация)
- синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (легкие, почки, печень)
Множественность поражения!

Акушерский сепсис
Диагностика:
Выявление первичного очага инфекции
Клинические симптомы полиорганных нарушений:
Нарушение состояния нервной системы, функции дыхания, микроциркуляции во внутренних органах, выделительной системы, гемодинамики, водно-электролитного баланса

Акушерский сепсис
Диагностика:
Обнаружение возбудителя в крови больной
Микробиологический анализ крови – культуральный, ПЦР, ИФА
- до антибиотиков, затем каждые 2 часа (не менее 5 раз в сутки)
- не информативен в 20 -30% случаев
- но необходим, т.к. летальность при грам- сепсисе в 2-3 раза выше, чем при грам+

Акушерский сепсис
Диагностика:
Микробиологический анализ отделяемого из матки
Анализ крови – лейкоцитоз/лейкопения, анемия, тромбоцитопения
Анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, пиурия, бактериурия
Гемостазиограмма –
коагулопатия
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение азотистых шлаков, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз
УЗИ, рентгенологическое исследование, ЭКГ

Акушерский сепсис
Лечение:
Первичный очаг инфекции
- Вакуумаспирация, выскабливание стенок полости матки - при наличии остатков последа и/или лохиометры
Экстирпация матки - при перитоните, неэффективности терапии септического шока, сепсисе с почечно-печеночной недостаточностью, некротическом эндометрите

Акушерский сепсис
Лечение (в палате интенсивной
терапии):
Интенсивная терапия –
Антибактериальная (в высоких дозах, суперширокого спектра действия),
инфузионно-трансфузионная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая, гормональная, ГБО, плазмаферез, УФО крови и др.

Принципы иммунокоррекции осложненных форм послеродовых ГВЗ
Нецелесообразно использование рекомбинантных интерферонов – рецепторы блокированы патологическими АТ, поэтому дополнительное введение интерферонов может привести к ухудшению состояния
Целесообразно использование факторов гуморальной защиты (иммуноглобулины, свежезамороженная плазма) и препаратов с антицитокиновым действием (галавит)
В.Н. Серов, 2011

Септический шок
Это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грам- бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) или (редко) экзотоксинами грам+ бактерий (стафилококки, энтерококки и др.)
Частота: 3-10% среди послеродовых заболеваний
Причины: - криминальный аборт
- хориоамнионит в родах
- послеродовой сепсис
- острый гнойный пиелонефрит
- операции на тазовых органах
- послеродовой мастит

Септический шок
Патогенез
Вазоконстрикция посткапилляров
Вазодилятация
капилляров, ↓АД
Нарушение проницаемости
Блокада кровотока микротромбами
Повреждающее действие эндотоксинов на эндотелий капилляров
Нарушение перфузии крови в тканях на уровне микроциркуляции

Септический шок
Выраженные нарушения функции органов и систем. Необратимые изменения могут наступить
через 10 -12 часов

Септический шок
Лечение
(в палате интенсивной терапии):
Борьба с инфекцией и ликвидация очагов инфекции
Восстановление эффективного объема циркулирующей крови, адекватной перфузии в жизненно важных органах
Коррекция метаболических и гематологических нарушений

Антибактериальная терапия сепсиса и септического шока
Карбапенемы
Цефоперазон/сульбактам
Фторхинолоны IV поколения (Авелокс)
Цефалоспорины III - IV пок.
+ Аминогликозиды
+ Метронидазол
МОНОТЕРАПИЯ
КОМБИНИРОВАННАЯ
ПРЕПАРАТЫ
Аминогликозиды + Метронидазол/Линкозамиды
Фторхинолоны +
Метронидазол/Линкозамиды

Антибактериальная терапия сепсиса и септического шока

Септический шок
Хирургическое лечение
Чем раньше, тем лучше прогноз!
Выскабливание стенок полости матки (в отсутствие перитонита).
Вакуумаспирация
- неполный инфицированный аборт
- остатки плаценты/децидуальной ткани
На фоне инфузионной терапии:
АБ
Глюкокортикостероиды (2-4 г гидрокортизона)
Гепарин
Сосудорасширяющие средства
Форсированный диурез

Септический шок
Хирургическое лечение
Гистерэктомия с трубами
- неэффективность инфузионной терапии после выскабливания полости матки в течение
8-12 часов
- перитонит
- некроз швов на матке после кесарева сечения
- перфорация матки, кишечника

Синдром токсического шока
Редкое (0,008 случаев на 1 млн человек), но опасное заболевание (летальность 2-5%), вызванное экзотоксином золотистого стафилококка
Патогенез: колонизация и накопление золотистого стафилококка в половых путях → выделение экзотоксина → переход токсина в кровь
Провоцирующие факторы:
Бактериальный вагиноз (снижение количества лактобактерий и снижение их защитных свойств)
+ менструация
+ длительное использование тампонов
!!! Но, известны случаи у детей и мужчин

Синдром токсического шока
Клиника:
- ↑ температуры тела
макулезные эритродермальные
высыпания с последующей десквамацией кожи
- нарушения ЖКТ (рвота, понос),
печени (↑биллирубина,
трансаминаз), почек, крови,
спутанность сознания
- может иметь рецидивирующее течение

Антибактериальная терапия синдрома токсического шока (в/в)
Амоксициллин/клавуланат
Цефоперазон/сульбактам
Клиндамицин
ПРЕПАРАТЫ
Ванкомицин (при MRSA)

Синдром токсического шока
Принципы лечения:
Антибактериальная терапия
Восстановление объема циркулирующей крови
Иммунотерапия
Коррекция электролитного баланса и нарушений кислотно-щелочного состояния, профилактика почечной недостаточности
Коррекция коагулопатии

Послеродовые тромбофлебиты
Тромбофлебит – заболевание вен,
характеризующееся воспалением
их стенок и тромбозом

Послеродовые тромбофлебиты
Септический тазовый тромбофлебит
Тромбофлебит вен нижних конечностей
Распространение бактериальной инфекции из эндомиометрия в венозный кровоток с образованием тромбов (питательная среда для размножения анаэробных микроорганизмов)
Развиваются на 7-14 день после родов
Трудности диагностики
Высокий риск тромбоэмболии легочной артерии

Послеродовые тромбофлебиты
Предрасполагающие факторы:
- выраженная гиперкоагуляция крови во время беременности и после родов
- нарушение эндотелия сосудов при кесаревом сечении
- венозный стаз в малом тазу
Этиология:
полимикробное заболевание

Тромбофлебит Тромбофлебит
поверхностных глубоких вен
вен бедра бедра

Послеродовые тромбофлебиты вен нижних конечностей

Септический тазовый тромбофлебит
Встречаемость 1:2000 родов
Частота после кесарева сечения 1-2%
Клинические формы:
Острый тромбоз яичниковой вены
Лихорадка неясного генеза
Диагностика затруднена! Только МРТ
Если у родильницы с эндометритом, несмотря на адекватную антибактериальную терапию, продолжаются лихорадка и боли в животе
→ Септический тазовый тромбофлебит
→ Гнойный параметрит
→ Гематома параметрия
Лечение:
Гепаринотерапия + антибиотики в/в

Акушерский перитонит
Острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами заболевания организма и последующим развитием полиорганной недостаточности

Источник инфекции
Хориоамнионит в родах
Эндометрит после кесарева сечения
Эндометрит после родов

Наличие генитальной или экстрагенитальной инфекции в родах
Пролабирование плодного пузыря, хориоамнионит
Запоздалое кесарево сечение (пролонгированные роды, длительный безводный промежуток, многократные влагалищные исследования)
Экстренное кесарево сечение
Длительность операции
Большая кровопотеря
Нарушение иммунного статуса
Техника операции, шовный материал
Квалификация хирурга
Факторы риска
развития акушерского перитонита

Структура акушерского перитонита
Перитонит после кесарева сечения - 98 %
Перитонит вследствие гнойного сальпингита
1 – 1,5 %
Перитонит при сепсисе
0,5 %
Летальность до 35 %

Акушерский перитонит
Этиология:
Полимикробное заболевание
Ведущая роль – грам- бактерии семейства
Enterobactericeae (E.coli, Proteus, Klebsiella
и др.), синегнойная палочка, анаэробы (Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus)
Патогенез:
Распространение инфекции из матки или кишечника в брюшную полость с развитием синдрома системной воспалительной реакции и признаков ПОН, важнейшая из которых – кишечная недостаточность

Парез (паралич) кишечника
Скопление газов,
жидкости, белков,
электролитов в просвете кишечника
Поступление токсинов и микробов в брюшную полость, интоксикация
+ обезвоживание организма
Перерастяжение
и истончение стенки кишки
Перерастяжение
петель кишечника
Нарушение двигательной, всасывательной, секреторной функции кишечника

Стадии акушерского перитонита

Атипичные формы акушерского перитонита

Формы перитонита после кесарева сечения

Акушерский перитонит
Лечение (в палате интенсивной терапии):
Удаление источника инфекции (матки)
Элиминация из организма больной инфицированного субстрата (экссудата и др.)
Антимикробная терапия
Активная инфузионно-трансфузионная терапия:
- детоксикационная,
- иммунокорригирующая,
- терапия гиповолемического шока, легочной,
почечно-печеночной недостаточности,
- нарушений ЦНС,
- коррекция нарушений гемостаза
- восстановление функции ЖКТ

Акушерский перитонит
Релапаротомия
Экстирпация матки с трубами
Удаление яичников только при их гнойном поражении
Ревизия брюшной полости
Санация брюшной полости
Адекватное дренирование брюшной полости

Антибактериальная терапия акушерского перитонита
Карбапенемы
Цефоперазон/сульбактам
Фторхинолоны IV поколения
Цефалоспорины III - IV пок. + Аминогликозиды
+ Метронидазол
МОНОТЕРАПИЯ
КОМБИНИРОВАННАЯ
ПРЕПАРАТЫ
Аминогликозиды + Метронидазол/Линкозамиды
Фторхинолоны +
Метронидазол/Линкозамиды

Антибактериальная терапия акушерского перитонита

Ошибки в терапии перитонита
Недооценка состояния больной
Неадекватная начальная консервативная терапия
Запоздалая диагностика перитонита
Несвоевременное или неправильное выполнение операции
Неадекватное ведение послеоперационного периода (нерациональный подбор антибиотиков и комплексной многоплановой терапии)
Необоснованно длительное применение одних и тех же антибиотиков при отсутствии их эффективности в течение 48-72 часов

Последствия
перенесенного перитонита
Инвалидность 8 – 11 %
Полиорганные нарушения 20 – 30 %
Хронические инфекционные процессы различной локализации 30 - 36 %
Астено-вегетативный синдром 20 – 25 %
Недостаточность эндокринной системы
19 – 25 %
Утрата генеративной функции 100%

Раневая инфекция
После кесарева сечения После эпизиотомии
(частота 3 – 5%)

Раневая
инфекция
Факторы риска:
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение иммунного статуса
Длительная операция
Большая кровопотеря
Наличие хориоамнионита и/или вульвовагинита
Многократные влагалищные исследования
Нарушения техники наложения швов

Раневая инфекция
Этиология:
Золотистый стафилококк
Энтеробактерии
Стрептококк группы В
Анаэробные микроорганизмы (редко)
- неспорообразующие (бактероиды,
пептострептококки) - клостридии (очень опасны – развивается
некроз тканей)

Раневая инфекция после
кесарева сечения
Принципы лечения:
Снятие швов
Удаление некротически измененных тканей (до полного очищения раны)
Склеивание раны или наложение вторичных швов
По показаниям: дренирование раны перфорированным хлорвиниловым дренажом с длительным промыванием антисептическими растворами
Общая и местная антибактериальная терапия
Повышение специфической и неспецифической реактивности организма

Длительное промывное дренирование после наложения вторичных швов
1-5 день: (1 флакон в час – 5 часов)
4 флакона по 400мл фурациллина
1 флакон 400 мл физ.р-ра + 5 мл диоксидина
6 день: 800 мл фурациллина и удаление дренажа
7 день: домой

Раневая инфекция после эпизиотомии
При наличии инфильтрата:
Местное применение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе (левомеколь)
Антисептическая обработка швов
Повышение специфической и неспецифической реактивности организма
При нагноении:
Снятие швов
Местное применение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе (левомеколь)
Удаление некротически измененных тканей
Наложение вторичных швов

Профилактика осложнений после кесарева сечения
Оценка показаний и противопоказаний
Определение группы риска по развитию ГВЗ
Техника операции, ее продолжительность
Профилактика кровотечения
Антибиотикопрофилактика
Рациональное ведение послеоперационного периода

Антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения
Основные принципы:
Применение роженицам, имеющим факторы риска развития инфекции (инфекционно-воспалительные заболевания, анемия, гестоз, нарушения жирового обмена и др.)
Введение препарата внутривенно струйно после пережатия пуповины
Использование коротких периоперационных курсов

Группы риска по развитию ГВЗ после кесарева сечения
I Группа низкого риска:
плановое кесарево сечение у женщин с низким риском инфекционных осложнений
II Группа высокого риска:
плановое кесарево сечение у женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями
экстренное кесарево сечение с осложненным течением родов (длительный безводный промежуток, затяжные роды, кровотечение)
III Группа с наличием инфекции во время операции хориоамнионит, острый пиелонефрит и др.

Антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения
Группа низкого риска инфекционных осложнений:
Ингибиторозащищенные пенициллины в/в
Интраоперационно, затем через 8 и 16 часов после операции
Амоксициллин/клавуланат 1,2г
Ампициллин/сульбактам 1,5 г
Тикарциллин/клавуланат 3,1г
Пиперациллин/тазобактам 2,5г

Антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения
Группа высокого риска инфекционных осложнений:
Интраоперационно и в течение 3-5 дней после операции
Ингибиторозащищенные пенициллины
Цефалоспорины I-III поколения + метронидазол
Ингибиторозащищенные цефалоспорины III поколения
(цефоперазон/сульбактам)

Антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения
Группа с наличием инфекции во время операции – раннее лечение:
Интраоперационно и в течение 5-10 дней после операции (до излечения)
Аминогликозиды + метронидазол
Цефалоспорины I-III поколения + метронидазол
Ингибиторозащищенные цефалоспорины III поколения
Карбапенемы