Презентация Болезни

ИЗ ИСТОРИИ…
В 1916 г. академик В.П. Филатов предложил один из методов пластической хирургии- перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой . Впервые В.П. Филатов применил свой метод для устранения дефекта нижнего века у больного в 1917 году.

ПЛЮСЫ / МИНУСЫ
Основное преимущество стебельчатого лоскута состоит в том, что он может перемещаться на значительные расстояния, замещая дефект любой величины и локализации. При этом сохраняется его надежное кровоснабжение. Раневые поверхности на донорских участках не остаются открытыми. Недостатком метода можно считать необходимость многоэтапных операций.

Формирования стебля;
Пересадки
Распластывания стебля на дефект и формирование огранов
ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ СТЕБЛЕМ ПО В.П. ФИЛАТОВУ СОСТОИТ ИЗ ТРЕХ ЭТАПОВ:

Определить размер кожи, достаточный для устранения дефекта. Так как рубец всегда сморщивается и после его иссечения кожный дефект будет больше чем сам рубец, размер лоскута планируется примерно на 10 % больше.
ВАЖНО ПРАВИЛЬНО СПЛАНИРОВАТЬ ОТДЕЛЬНЫЕ МОМЕНТЫ ОПЕРАЦИИ:
Определить место и размеры лоскута. Оптимальными местами формирования стебля являются внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. Это объясняется тем, что данные участки обладают большим запасом подвижной кожи вместе с хорошо выраженной жировой клетчаткой.

СУЩЕСТВУЕТ 3 ВИДА ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ:
Обычный стебель на двух
питающих ножках;

Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одну из ножек сразу переносят на предплечье;

«Острый» стебель, при котором одну из ножек сразу распластывают и подшивают к раневой поверхности в области дефекта.

Стебель нужно выкраивать так, чтобы он располагался примерно под углом 40-45о к горизонтали. Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лобком.

Классический вариант формирования филатовского стебля: производят 2 параллельных разреза кожи, участок кожи между двумя разрезами отслаивается над фасцией. Внутренние края разрезов подворачивают и сшивают в трубку, а наружные после широкой отслойки кожи сшивают на материальной почве.
Получают стебель в «виде ручки чемодана». Длина филатовского стебля может варьировать от 1 до 40 см.

Формирование ножек стебля может также проводится Лимбергу, Балону, Жаку, Франкенбергу, Шефтелю и др. Франкенберг предложил для лучшего питания и сопоставления краев лоскута параллельные разрезы у концов стебля разводят под углом 130—150°.
Шефтель и Лимберг рекомендовали для предупреждения таких осложнений, как расхождение швов и нарушение трофики стебля, выкраивать у ножек стебля дополнительные кожные лоскуты и дальнейшее их перемещение.

Отличие пересадки острого филатовского стебля по Л. Р. Балону.
состоит в том, что после выкраивания кожной ленты с жировой подкладкой и создания филатовского стебля сразу пересекают одну из его ножек. Свободную ножку стебля пересаживают на руку, если стебель был образован на животе, или непосредственно к краю дефекта лица, если стебель формировали на плече. Рану зашивают с выкраиванием дополнительного треугольного лоскута или без него.

КРОМЕ КЛАССИЧЕСКИ СФОРМИРОВАННОГО ДВУХЛОПАСТНОГО ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ, В КОТОРОМ СООТНОШЕНИЕ ДЛИНЫ И ШИРИНЫ КОЖНО-ЖИРОВОЙ ЛЕНТЫ НЕ ДОЛЖНО ПРЕВЫШАТЬ 3:1, СУЩЕСТВУЮТ ТРЕХЛОПАСТНЫЕ (Т-ОБРАЗНЫЕ), ПРЕРЫВИСТЫЕ И ЧЕТЫРЕХЛОПАСТНЫЕ (ФИГУРНЫЕ) СТЕБЛИ.

Линейное соединение (овально отсеченный конец стебля вживляется между раздвинутыми краями прямого разреза)
В форме «дверной створки» (конец стебельчатого лоскута формируется так, чтобы одна его половина точно соприкасалась с отслоенным лоскутом полукруглой или треугольной формы, а вторая- с донорской раной)
МЕТОДЫ ВШИВАНИЯ КОНЦА ЛОСКУТА:
Ступенчатое соединение (на воспринимающем ложе и на конце стебельчатого лоскута отслаиваются маленькие лоскуты и раневые поверхности сопоставляются)
Сопоставление в виде «кармана» (участок стебля протяженностью 3-4 см, с которого предварительно удалили эпидермис, погружают в специально подготовленный на воспринимающем ложе карман)

ПЕРЕСАДКА СТЕБЛЯ НА ВОСПРИНИМАЮЩЕЕ ЛОЖЕ
Важно создать новую систему кровоснабжения в стебельчатом лоскуте. Перед переносом стебля проводится тренировка его сосудистой системы различными методами:
Механическими способами, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью жгутов, резиновых катетеров, зажимов и тд.

Хирургическими способами, суть которых состоит в полном или частичном прекращении кровотока посредством оперативных вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или его прокол)
Биологическими способами, исключающими механическое повреждение стебля: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ- терапия, УФО, электрофорез, ГБО и тд.

Степень созревания стебля определяют клинической оценкой цвета и темпетаруры, а также лабораторными методами. Сроки созревания филатовского стебля с среднем 2-4 недели.
Пересадка ножек филатовского стебля осуществляется «гусеничным шагом» и ускоренным «шагающим» методом.
Следующий этап- распластывание стебля и формирование различных органов и анатомических областей.

БОЛЕЗНИ СТЕБЛЯ.
Осложнения, возникающие после формирования стебля
Осложнения, возникающие при миграции стебля.
Осложнения самого стебля:
Отек
Гематома
Некроз
Осложнения, возникающие на материальной почве
Мокнутие
Нагноение с расхождением швов
Нагноение стебля
Истончение ножки стебля
Отек стебля
Некроз стебля

ГЕМАТОМА СТЕБЛЯ
Располагающиеся, как правило, в центре стебля, возникают, в первую очередь, из-за недостаточно тщательного гемостаза.
Борьба с гематомой может вестись путем прокола в центре стебля на шве толстой иглой для удаления скопившейся крови. Если кровь свернулась, следует снять 1-2 шва, выдавить скопившуюся кровь, выскоблить ложкой полость.

ОТЕК СТЕБЛЯ
Результат недостаточного венозного оттока. Может проявляется чаще в виде цианотичной окраски стебля. Возникает при неправильном наложении шва у верхушки треугольного дефекта между материнской почвой и стеблем, последний будет сильно притянут к материнской почве за счет укорочения "усов". Явления застоя могут зависеть от слишком большого количества жировой клетчатки в стебле, а также от перегиба стебля вследствие его большой длины.
В таких случаях стебель подвешивают на пластыре. При наличии застоя следует во всех случаях, распустить 1-2 шва или сделать на стебле насечки.

НЕКРОЗ СТЕБЛЯ
В большинстве случаев- результат технических погрешностей в формировании стебля:
При выкраивании кожной ленты не соблюдено основное правило: отношение ширины ленты к длине, которое должно быть не больше, чем 1:3.
Концы ленты, т.е. будущие ножки стебля подпрепаровываются далеко за их пределами, что значительно снижает кровоснабжение.
Если омертвение в центре стебля уже произошло, следует как можно скорее сделать глубокие насечки на стебле в области омертвения.

РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ
Происходит от сильного натяжения краев раны после выкраивания ленты.
Для предупреждения натяжения следует производить широкую отпрепаровку кожи по краям раны; прибегнуть в некоторых случаях к крупным насечкам на коже, располагая их по обеим сторонам раны, параллельно краям ее в шахматном порядке. Снятие швов на материнской почве на 12-14-18 день.

МОКНУТИЕ ПОД НОЖКАМИ СТЕБЛЯ
Объясняется тем, что после образования стебля по Филатову, под ними получается совпадение швов материнской почвы и стебля. Борьба с таким осложнением может идти по трем направлениям:
Полная асептичность операции, правильное и точное прилегание краев раны
Метод выкраивания стебля должен быть таков, чтобы под ножками стебля не было швов и чтобы линии швов материнской почвы и стебля не совпадали
Заживление дефекта материнской почвы должно проходить без возможного натяжения его краев.

НАГНОЕНИЕ СТЕБЛЯ
Влечет за собой полное неприживление стебля или частичное нагноение в швах. Стебель надолго становится набухшим, плотным, покрасневшим, рана покрыта грануляциями, эпителизация и рубцевание идет медленно.
Хорошо действует на уменьшение воспалительных явлений погружение стебля в теплые ванночки из слабого р-ра (1:1000) КМnО4.

НЕКРОЗ СТЕБЛЯ ПРИ ЕГО МИГРАЦИИ
Бывает значительно чаще, чем после его изготовления. Омертвение при миграции захватывает, как, правило, только периферический конец стебля, подшитый на новом месте. Такое омертвение может зависеть от недостаточной подготовки стебля к переносу или от неполноценности почвы, куда подшивается ножка стебля (рубцовая ткань). Не исключаются и такие причины, как перегиб стебля, перетяжка его бинтом и пр.