Проблемы подготовки кадров первичного звена здравоохранения

ЧЕБОКСАРЫ
ВТОРОЙ ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ)
2004
Наши проблемы не исчезнут оттого, что мы закроем глаза и перестанем на них смотреть.
Уинстон Черчилль
Слайд из доклада И.Н.Денисова на Втором съезде ВОП

Проблемы становления семейной медицины в РФ = на что остались «закрытыми глаза»
За это время семейная медицина не стала основной формой организации ПМСП.
Несмотря на провозглашенный приоритет развития семейной медицины, характер ее развития до сих пор часто носит черты экспериментальных пилотных проектов.

Проблемы становления семейной медицины в РФ =
= на что остались «закрытыми глаза»
Несмотря на усилия, направленные субъектами Российской Федерации на реализацию федеральной отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика», врач общей практики не стал основным субъектом системы медицинской помощи на догоспитальном этапе

Проблемы становления семейной медицины в РФ =
= на что остались «закрытыми глаза»
Несмотря на то, что весь мировой опыт функционирования семейной медицины продемонстрировал её преимущества как оптимальной формы организации первичного звена здравоохранения,
по-прежнему, продолжаются высказывания о «недопустимости разрушения сложившейся поликлинической системы

Проблемы становления семейной медицины в РФ =
= на что остались «закрытыми глаза»
Используется традиционный тезис о так называемой «российской специфике», требующей постепенного, многолетнего перехода от поликлинической системы к общей врачебной практике.
«Становление общей врачебной практики (ОВП) должно «вызревать» в действующей системе оказания первичной медицинской помощи.»
(из выступления на II съезде ВП)

Проблемы становления семейной медицины в РФ =
= на что остались «закрытыми глаза»
Не удалось сместить расходы на внебольничную помощь с нынешних 20-30% до 40-50% всех расходов на здравоохранение.
Напротив, имеет место обратная тенденция – продолжение процесса увеличения расходов на больничную помощь в ущерб внебольничной помощи.

Проблемы становления семейной медицины в РФ =
= на что остались «закрытыми глаза»
В первичной медицинской помощи продолжается использование наиболее нерациональной системы оплаты труда на основе гонорарного метода – за каждую детальную услугу или по законченному случаю.
При этом утрачивается ответственность врача за состояние здоровья приписанного к нему населения. Его доход зависит от числа больных людей и объема оказанных им услуг.
Это полностью противоречит назначению врача общей практики, так как исчезает стимул для проведения профилактической работы с населением.
Признанный одним из оптимальных, метод подушевой оплаты объявляется «экспериментальным» и применяется в пилотных проектах

Роль национального проекта «Здоровье» в становлении семейной медицины в России
Не отмечено приоритетного развития семейной медицины
Не подчеркнута ведущая роль и перспективы в развитии ПМСП общей врачебной практики и центральной фигуры – семейного врача
Уравнены позиции участкового врача и врача общей практики (в том числе и материальные)
Не отмечена необходимость первоочередной подготовки кадров семейной медицины

Проблемы становления семейной медицины в РФ =
= на что остались «закрытыми глаза»
Не выполнено главное условие в процессе серьезных структурных преобразований поликлиники – организационное, финансовое и юридическое выделение ОВП
(Практическое руководство по реализации реформы здравоохранения, основанное на опыте международных проектов, осуществлявшихся в Российской Федерации. Управление здравоохранением. Организация общей врачебной практики. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний. М., 2002).
Положение семейной медицины в системе здравоохранения не приобрело качества новой специальности, а продолжает иметь статус расширения функций врача-терапевта.

Сохранились отмеченные в Чебоксарах
на 2-м съезде ВОП предпосылки реформирования здравоохранения
К предпосылкам реформирования
здравоохранения в России относятся:
негативная динамика показателей
здоровья населения;
низкая доступность и качество бесплатной
квалифицированной медицинской помощи
и неэффективность
громоздкой системы здравоохранения

Существует ли проблема кадров первичного звена здравоохранения? Да!
Из национального проекта «Здоровье», ПРИОРИТЕТ «Развитие первичной медицинской помощи»:
укомплектованность поликлиник врачами 56 %.
коэффициент совместительства 1,6.

Существует ли проблема кадров первичного звена здравоохранения? Да!
Из расчета 1500 населения на одного врача в России необходимо 90 000 врачей общей практики.
Пока обучены только около 7000 врачей
Даже если к ним добавить 29 780 участковых врачей, подготовленных по старой системе, это охватит только 35 % населения.
“Implementing general practice in Russia: getting beyond the first steps”
Andrey Rese, Dina Balabanova, Kirill Danishevski, Martin McKee, Rod Sheaff BMJ 2005; 331:204-207 (23 Juli

Существует ли проблема кадров первичного звена здравоохранения? Да!
Средний возраст врачей «первого контакта» - 52 года;
Отсутствует восстановление кадров за счет молодых врачей в течение последних 15 лет
(Из резолюции конференции «Состояние и перспектива развития первичного звена здравоохранения» 16.04.2003 г., Санкт-Петербург)
Из числа выпускников Вузов не более 1% изъявляет желание работать в первичном звене здравоохранения.

Существует ли проблема кадров первичного звена здравоохранения? Да!
Имеет место высокий возрастной уровень работающих врачей, около 60 % составляют лица пенсионного и предпенсионного возраста.
отсутствует кадровый резерв.
«Такая ситуация будет усугубляться, т.к. в силу разных причин (сложные условия работы, низкая оплата труда и др.) молодые специалисты не идут работать в поликлинику»
Из материалов заседания Проблемной учебно-методической комиссии по поликлинической терапии (февраль 2003 г., Москва)

Проблема притока «свежих» кадров в первичное звено здравоохранения тесно связана с престижностью профессии.
Фигура участкового врача уже в течение ряда лет практически перестала интересовать выпускников вузов
Причины кадрового кризиса

Существует ли проблема кадров первичного звена здравоохранения? Да!
Не удалось повысить рейтинг врача поликлиники (полностью или частично не удовлетворены работой по этой специальности 69,5% врачей)
Лишь 40% населения удовлетворено работой поликлиник

Проблема престижности профессии
Процент мужчин, работающих в ПМСП:
В Швеции – 65%
Во Франции – 87%
В Швейцарии – 93%
В России – менее 10%

Проблема дефицита кадров
Кадровый дефицит, обусловленный многолетним существованием низкого престижа профессии врача амбулаторной помощи
Кадровый дефицит замыкает порочный круг: низкая зарплата – низкий престиж - дефицит кадров - перегрузка пациентами и несвойственной врачебной должности работой – снижение привлекательности профессии - отсутствие притока молодых кадров

Превращение участкового врача в диспетчера по выдаче б/л и направлений к узким специалистам.
Значительное ограничение диагностических возможностей в амбулаторной службе не только затрудняет диагностический процесс, но и способствует падению престижа врача и привлекательности профессии.
Причины кадрового кризиса

Проблемы качественной подготовки выпускников медицинских вузов.
Традиционно российская школа подготовки врачей ориентирована на изучение этиологии, патогенеза, клиники и лечения широкого круга заболеваний.
Болезнь стала центральным объектом учебного процесса на додипломном уровне.
Профилактике заболеваний, формированию здорового образа жизни, салютогенезису уделялось недостаточное количество времени.

Проблемы качественной подготовки выпускников медицинских вузов.
Недостаточное количество времени уделяется изучению особенностей ведения пациентов в амбулаторных условиях
Основной клинической базой для учебного процесса остаются стационары, где концентрируются «тематические» больные.

Проблемы качественной подготовки выпускников медицинских вузов.
Выпускники вузов не готовы к решению проблем пациента, возникающих в результате взаимодействия медицинских, социальных факторов, факторов внутрисемейных отношений.

Отсутствие достаточного количества преподавателей из числа работающих врачей общей практики
Перегрузка врачей общей практики при совмещении преподавательской работы
Низкая заработная плата преподавателей (в 2-3 раза меньше практического врача)
Проблемы подготовки кадров
первичной медико-санитарной помощи

Проблемы подготовки кадров
первичной медико-санитарной помощи
Отсутствие четкой модели общей врачебной практики, способной продемонстрировать все преимущества этой формы организации ПМСП
75 % обученных врачей общей практики возвращается работать в старую поликлиническую систему
(Implementing general practice in Russia: getting beyond the first steps”A.Rese and al.;BMJ 2005; 331:204-207 (23 Juli

Возможные пути решения кадровых проблем ПМСП
Признание общепринятого положения о семейной медицине как оптимальном варианте организации ПМСП
Усиление привлекательности профессии врача первого контакта за счет внедрения принципов семейной медицины и формирования ее как отдельной специальности;
Максимальное приближение процесса обучения врача общей практики к реальным условиям будущей практической деятельности (увеличение % времени обучения в центрах семейной медицины);

Подходы к преподаванию и обучению
Концепции и принципы общей практики должны быть представлены как можно раньше в преподавании и обучении.
Ключевой стратегией преподавания и обучения является размещение клинических проблем в общую врачебную практику, семью и контекст жизни.

Возможные пути решения кадровых проблем ПМСП
Формирование у будущих врачей общей практики идеологии семейной медицины с додипломного уровня обучения
Необходимость как можно более раннего включения студента в работу общеврачебной практики, с целью адаптации к проблемам ПМСП
Создание обучающих центров семейной медицины, где могут быть продемонстрированы реальные преимущества ОВП

Возможные пути решения кадровых проблем ПМСП
Увеличение объема подготовки по педиатрии и узким специальностям
Включение санитарно-гигиенических дисциплин как закладки фундамента профилактической работы будущего врача общей практики

Возможные пути решения кадровых проблем ПМСП
Перенос удельного веса обучения здоровому образу жизни, профилактике на додипломный уровень
при усилении подготовки по специальности, освоению мануальных навыков на последипломный уровень

Возможные пути решения кадровых проблем ПМСП
Необходим пересмотр программы подготовки на до- и последипломном уровне, с целью исключения дублирования
Изучение наиболее социально значимых заболеваний (значимость определяется частотой патологии, инвалидизацией, летальностью, эффективностью терапии)

Возможные пути решения кадровых проблем ПМСП
Необходимы меры по повышению престижности профессии преподавателя (как в Вузе, так и для практических врачей-наставников)

Мероприятия, проводимые в СПбГМА им.И.И.Мечникова
в связи с ориентацией студентов
на общую врачебную практику
с додипломного уровня обучения
Работа с кафедрами первых курсов (модификации программ обучения с ориентацией на первичную медицинскую помощь).
Начало преподавания основ психологии с первого курса (как первом этапе сквозной
6-летней программы по психологии)
3. Еженедельное посещение студентами центров семейной медицины для ознакомления с работой ПМСП

Модификация программ кафедр первых курсов лечебного факультета:
Пересмотр программ теоретических кафедр первых курсов с точки зрения проблемно-ориентированного обучения
Включение в вопросы теоретического плана реальных жизненных проблем пациента в амбулаторной практике.
Сделана попытка сформировать ситуационные задачи, позволяющие объединять проблемы пациента и вопросы преподавания дисциплины.
Изменения программы обучения происходило в пределах 15-20% допустимых изменений программы по правилам Высшей школы.

Модификация программ кафедр первых курсов лечебного факультета:
Анатомия – усиление акцента на возрастных особенностях;
Биология – генетические аспекты как основа будущего генетического консультирования семейного врача;
Гистология – морфофункциональные изменения при действии никотина, алкоголя;
Информатика – АРМ врача общей практики;
Философия – роль семьи в формировании здорового образа жизни и т.д.)

Кафедрой психологии и педагогики СПбГМА им. И.И.Мечникова была разработана сквозная программа преподавания психологии, рассчитанная на 6 лет додипломной подготовки
с постепенным углублением изучаемых вопросов (начиная с общих вопросов и последующим погружением в семейные проблемы, в медицинские аспекты психологии).
Объем введенного курса психологии составил 60 часов лекционных и семинарских занятий.
Начало подготовки по психологии
с первого курса обучения

дополнительный интерес студентов к изучаемой профессии врача первого контакта;
важная роль психологической подготовки будущего врача общей практики
Цели введения занятий по психологии с первого курса

Ознакомительная практика в центрах семейной медицины
Еженедельное 2-х часовое посещение учреждений ПМСП (общих врачебных практик, центров семейной медицины, а также поликлиник города).
Цель подобных визитов - знакомство со всеми звеньями работы команды врача первого контакта (регистратура, работа медицинской сестры на приеме, в процедурном кабинете, работа врача общей практики на амбулаторном приеме, на дому).
Студенты также знакомились с работой неотложной помощи, работой социальных служб.

Положительные стороны ознакомительной практики
Знакомство, адаптация к работе в ПМСП,
далее работа с пациентом и его семьей в плане санитарно-просветительной работы, пропаганде здорового образа жизни и т.д.
Все это позволит будущему врачу быть готовым к особенностям ПМСП, увидеть весь спектр проблем (как медицинских, так и социальных), с которыми приходится сталкиваться в амбулаторной службе.

Отрицательные стороны этой ранней «инвазии» в ПМСП
- Это столкновение с негативными сторонами работы в первичном здравоохранении:
перегрузка медперсонала,
большое количество бумажной работы,
проблемы полноценного обследования больных в амбулаторных условиях,
порочный принцип оплаты труда медперсонала, зависящий от количества больных, а не увеличения здоровых в популяции,
и прочее, свойственное нашему первичному здравоохранению в настоящее время.

Бесполезно говорить: мы делаем всё, что можем.
Надо делать то, что необходимо. У. Черчилль