С Е П С И С

СЕПСИС – не болезнь, а определённая форма развития инфекции. А.И. Абрикосов, 1947 г.
СЕПСИС – общее инфекционное заболевание, в основном не зависящее или потерявшее свою зависимость от местного очага, если таковой вообще имелся. И.В. Давыдовский, 1963 г.
СЕПСИС – системное заболевание, вызываемое размножением микроорганизмов в циркулирующей крови. Stedman. 1982 г.
СЕПСИС (греч. гниение) – заражение крови, генерализованный инфекционный процесс, характеризующийся множественными органными поражениями, обусловленными сочетанием инфекции и диссиминированного внутрисосудистого свёртывания крови.
А.И. Воробьёв, 1992 г.

Частота
США: 11 – 17 , Великобритания: 5 – 18 (на 1000 госпит-ий)
Входные ворота
• Мочеполовая система - 38%
• Органы дыхания – 7%
• Органы брюшной полости – 26%
• Ожоги, травмы, повреждения кожи – 14%
• Сосудистая катетеризация – 7%
• Не установлены – 8%
Этиология 1977 г. 1966 г.
• Грамотриц. 54% 40%
• Грамполож. 37% 47%
• Грибы < 1% 2%
• Анаэробы 4% 3%
• Полимикробная 4% 8%

Предрасполагающие условия сепсиса
• Возраст > 60
• Злокачественные опухоли, химиотерапия
• Сахарный диабет
• Печёночная или почечная недостаточности
• Органная трансплантация, терапия иммуносупресс-ми
• Голодание
• Пол (мужч. 52 – 66%%)
Сепсис и шок л е т а л ь н о с т ь
шок шок был шока не было
Du Pont, 1969г., (860 случ) 36% 84% 20%
Kreger, 1980 г. (612 сл.) 44% 47% 7%
Ziegler, 1991 г. (200 сл.) 50% 57% 40%
Reinhart,1996 г. (326 сл.) 50% 46% 21%

П А Т О Г Е Н Е З С Е П С И С А

СЕПТИЦЕМИЯ – сепсис во время агранулоцитоза
– особая форма патологии, для которой характерно:
• инвазия нескольких возбудителей
• отсутствие видимого очага инфекции
• до выхода из агранулоцитоза нет выраженных органных изменений
• после выхода из агранулоцитоза – бурный рост полиорганной патологии и быстрый исход (выздоровление или летальность)

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК (определение)
1. Наличие сочетания любых двух признаков из:
• 36º С < температура тела < 38º С
• ЧСС > 90 ударов/мин
• ЧДД > 20 в мин.
• 4 х 109/л < кол. лейкоцитов > 12 х 109/л
2. Снижение систолического АД < 90 мм.рт.ст.,
не коррегируемое инфузионной терапией и сопровождающееся признаками органной гипоперфузии
3. Нарушение сознания, ацидоз, клинические проявления почечной, печёночной и респираторной недостаточности

Клинико-лабораторная характеристика ДВС-синдрома
при септическом шоке на фоне миелотоксического агранулоцитоза (частота нарушений)

Клинические диагностические критерии сепсиса
• Озноб, гипертермия (> 38ºC), гипотермия (< 36,7ºC)
• Тахикардия (ЧСС > 90 уд/мин), повышение пульсового давления
• Тахипноэ, гипервентиляция (ЧДД > 24/мин)
• Миалгии
• Тёплые кожные покровы в начальной стадии, холодные – в поздней.
• Олигурия (< 600 мл/сутки), парадоксальная ишурия
• Изменения ЦНС: апатия, ступор, загруженность
• Гипотония, гиповолемия, шок
• Кровоизлияние в надпочечники (синдром Фридериксена)

Клинические проявления сепсиса
• Гипертермия или гипотермия
• Гипоксемия, респираторный дистресс-синдром
• Гипергликемия или гипогликемия
• Острая почечная недостаточность
• Тахикардия
• Лейкоцитоз
• Гипотония
• Метаболический ацидоз
• Тромбоцитопения
• Плохая адаптация к респиратору
• Токсическая энцефалопатия

Сепсис и септицимия

Лабораторные критерии сепсиса
• Лейкоцитоз с нейтрофилией, лимфопенией, сдвигом влево
• Токсическая зернистость гранулоцитов
• Лейкопения
• Острый ДВС-синдром (тромбоцитопения, удлинение временных показателей свёртывания, снижение фибриногена, факторов II, V, VIII)
• Гипергликемия или гипогликемия
• Метаболический ацидоз
• Гипоальбуминемия, гипокальциемия
• Протеинурия, повышение креатинина и мочевины
• Повышение потребности в О2, увеличение образования СО2

СИСТСЕМНАЯ ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Нарушения структуры и функции всех доступных анализу органов и систем, возникающее вследствие шока, ДВС-синдрома, гипоксемии и гипоксии, интоксикациях и отравлениях.
Клинические проявления Сист.ПОлиорг-ой Недост-ти
ЦНС: апатия, загруженность, сопор
ЛЁГКИЕ: одышка, интерстициальный отёк, гипоксемия
СЕРДЦЕ: глухие тоны, расширение границ, на ЭКГ снижение зубца Т, удлинение интервала РQ
ПЕЧЕНЬ: увеличение размеров, повышение уровня билирубина, ферментов
ПОЧКИ: олигурия, протеинурия, повышение уровня креатинина в крови

Современная терапия сепсиса необратимо меняет всю картину болезни, поэтому начало терапии может сделать диагноз сепсиса окончательным и неопровергаемым.

Принципы терапии сепсиса.
Общепринятые положения:
1. Дренирование и контроль очага инфекции
2. Антибиотическая терапия (вначале эмпирическая, затем – в зависимости от клинического ответа и результатов посева крови, мочи и лаважа)
3. Вспомогательная поддерживающая терапия:
• Увеличение доставки кислорода
• Восстановление нормоволемии и сердечного выброса
• Коррекция ацидоза
• Терапия ДВС (переливание СЗП, плазмаферез)
• Парентеральное питание
• Инотропная поддержка
4. Отказ от кортикостероидов

П р и н ц и п ы терапии сепсиса.
Обсуждаемые положения:
• Блокирование окиси азота
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Моноклональные и поликлональные антитела против эндотоксина (антицитокиновая терапия)

Инотропная поддержка гемодинамики

П а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е
Энергетическая потребность
Норма 1,0
Сепсис 1,2 – 1,8
Септический шок 0,5 – 1,0
Реконвалесценция 1,0 – 1,6
Формула Харрисона-Бенедикта
Муж.: Энерг.потр.(ккал/день) = 88,4 + (13,4 х вес) +
+ (4,8 х рост) – (5,8 х возраст)
Женщ.: Энерг.потр.(ккал/день) = 447,6 + (9,5 х вес) +
+ (3,1 х рост) – (4,3 х возраст)

П а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е
• Калорическая потребность 25 – 40 ккал/кг/день
• Г л ю к о з а < 6 г / кг / день
• 0,5 г /кг / день < Ж и р ы < 2 г / кг / день
• Б е л к и (аминокислоты) 1,5 – 24 г / кг / день
• Продолжительность перфузии 20 – 24 час.
• Витамины: К - 10 мг / день
В1 , В6 - 100 мг / день
С - 100 мг / день
• Электролиты:
ежедневный контроль К+ Na+ Сa++
P ++ 16 ммоль / день
Mg ++ 200 мг / день

Действие травмы, сепсиса и голодания на
энергетические затраты
Ожоги III степени >20% пов. тела
Тяжёлые инфекции, сепсис
Многочисленные переломы
Неосложнённый послеоперац. период
Частичное голодание