Сбалансированная инфузионная терапия.

1903 год
…, что стали вводить вместо крови жидкость, по возможности, безразличную для тканей тела, какою оказался 0,6% р-р поваренной соли. По Landere’y, очень полезно прибавить к переливаемой жидкости небольшое количество сахара и следы натронной щелочи, так ,что состав жидкости представляется в следующем виде: Воды…………..……1000 грм
Поваренной соли………..…6
Сахару………………………30
Щелочи……………....2 капли

Современные корректоры гиповолемии
Плазмозаменители
Коллоиды
АЛЬБУМИН
ДЕКСТРАНЫ
ГИДРОКСИ-ЭТИЛКРАХМАЛ
ЖЕЛАТИНЫ
Кристаллоиды
Регуляторы воды и КОС
Рингера лактат, физ.р-р, глюкоза 5 –10 % и др.

Цели инфузионно-трансфузионной терапии
Устранение гиповолемии
Восстановление электролитного баланса
Нормализация рН крови
Поддержание КОД
Увеличение органной перфузии

Цели инфузионно-трансфузионной терапии
в ходе анестезиологического пособия
Устранение гиповолемии
Восстановление электролитного баланса
Нормализация рН крови
Поддержание КОД
Поддержание адекватной органной перфузии

Классификация электролитных растворов – регуляторов водного обмена и КОС
Электролитные растворы (изотонические с глюкозой и без нее)
Растворы глюкозы,
Осмодиуретики
Электролитные концентраты
Полуэлектролитные растворы (гипотонические растворы)

Электролитные растворы
(показания к применению)
∙ дегидратация внеклеточного пространства
(за счет воды, химически связанной с ионами)
∙ нарушения электролитного обмена
(за счет ионов Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl‘)
∙ метаболический ацидоз
(за счет гидрокарбоната, лактата, ацетата)

Распределение воды между пространствами
организма (через 15 минут)

Является ли физиологический раствор физиологичным?

Анионная разница
Na
140
Cl
105
HCO3
25
10
Na
140
Cl
105
HCO3
15
20
Na
140
Cl
115
HCO3
15
10

Носители резервной щелочности

Лактат (Рингер-лактат)
Недостатки
Лактат-ацидоз (критическое состояние)
Риск развития гипергликемии
Увеличение потребления кислорода на 30%
Риск развития алкалоза (после метаболизма в печени)
Исключает возможность диагностики гипоперфузии тканей
Гипотоничен(!!!)

Ацетат
Метаболизм:
Один моль ацетата → один моль HCO3
Дыхательный коэффициент (RQ) – 0,5 – т.е. при потреблении 2 молей O2 выделяется один моль CO2
Участвует в окислении свободных жирных кислот (нормализует метаболизм в миокарде)
Высокая скорость метаболизмы (выше чем у лактата)
Не влияет на углеводный статус у диабетиков
Энергетическая ценность 209 ккал/моль

Малат
Один моль малата → два моля HCO3
Более медленный метаболизм в сравнении с ацетатом
Совместное введение: ацетат + малат (?)

А есть ли «сбалансированный» раствор?

Стерофундин изотонический - безопасное решение
Осмол pH BE Глюкоза Na+ Cl- K+ Mg2+ Ca2+ Малат- Лактат Ацетат
280
300
7,5
+1
10
145
127
100
140
0
-1
4,5
5
3
3
2
2
0
10
1
0
0
30
20
Безопасное решение означает что:
раствор оптимален для 95% пациентов
раствор безопасен для оставшихся 5%
Стерофундин
Лактата нет
BEpot = 0 ммоль/л
Электролиты
сбалансированы
Коридор
безопасности
Стерофундин

Клинические преимущества
СТЕРОФУНДИН ИЗОТОНИЧЕСКИЙ–
РЕШЕНИЕ ДЛЯ 95% ПАЦИЕНТОВ
ОПТИМАЛЬНОСТЬ ПО 4 КРИТЕРИЯМ
Адекватно для пациентов в состоянии шока
С дыхательной недостаточностью
Для новорождённых,
Нейрохирургических пациентов,
Пациентов с кровопотерей
Для пациентов с политравмой
Для всех пациентов
Ацетат , Малат
1,4 л О2
286 ммоль/кг Н2 О
ВЕpot= 0 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
К+ 4 ммоль/л
Оптимальный подбор анионов:
метаболизм во всех органах и мышечной ткани,
минимальное потребление О2 в процессе метаболизма
Изотоничный раствор, максимально приближен
по составу к человеческой плазме:
оптимален для реанимационных пациентов
Нулевой потенциальный избыток оснований:
нормализует кислотно-основной баланс пациента
Концентрация электролитов максимально
соответствует человеческой плазме:
исключается возможность некорректного
сдвига электролитов

СТЕРОФУНДИН Г5
Электролитный раствор с содержанием электролитов в концентрациях соответствующих плазме, (подобно Рингер-ацетату),
5% глюкозой и носителем резервной щелочности - Малатом.

НОРМОФУНДИН Г5
Электролитный слабощелочной раствор с умеренно высоким содержанием Калия, Магния и 5% глюкозой.
Снижено содержание Na для уменьшения тенденции задержки Na и воды (отеки) и хлора
Соответствует повышенным потребностям в Калии при метаболическом стрессе.
Носитель РЩ - ацетат.

Кристаллоиды – недостаточно восстанавливают макро- и микроциркуляцию
Инфузия кристаллоидов после тяжелой кровопотери восстанавливает, но не поддерживает сердечный выброс.
Wang P, Chaudry IH. J Surg Res 1991; 50: 163.
Кровопотеря приводит к депрессии микроциркуляции, несмотря на инфузию кристаллоидных растворов.
Wang P, Hauptman JG, Chaudry IH. Circ Shock 1990; 32; 307.

Современные коллоиды
Эффективное восполнение внутрисосудистого объема
Коррекция и поддержание КОД
Внутрисосудистая персистенция макромолекул
Значительное улучшение микроциркуляции
Увеличивают внутригрудной объем крови без увеличения объема воды в легких и ухудшения оксигенации
Побочные эффекты редки
Lang K et al. Can J Anaesth. 2003;50:1009-16.
Melnaz Z et al.Int. Care Med., 2004, 30, 1356-1360

Молярное замещение (MS) – влияние на метаболизм
Глюкоза
-CH2- CH2-OH
MS = 6/10 = 0.6
Молярное замещение -это количество гидрокисэтильных групп на 10 колец глюкозы.Эти группы препятствуют гидролизу молекулы крахмала
α-Amylase
Высокий показатель MS означает низкую скорость метаболизма
Venofundin® с MS = 0.42 несколько медленнее метаболизируется
чем HES 130/0,4

C2 : C6 влияет на скорость метаболизма
R2 = next glucose
5
2
3
1
4
5
2
3
1
4
6
6
R2
R2
R
R
R
R
α-Amylase
= - CH2-CH2-OH
R
R
R
Чем ниже C2 : C6, тем быстрее метаболизма
? Venofundin® с низким C2 : C6 метаболизируется быстрее чем HES 130/0,4

Венофундин
Фармакологические свойства
Средний молекулярный вес:
Молярное замещение:
C2:C6:
Крахмал: Кукурузный
HES-concentration: 6 % (60 g/l)
Осмолярность: 309 mOsm/l
Кристаллоид: 0.9 % натрия хлорид
120000 – 140000 Da
0.42
6:1

Молярное замещение
C2 : C6
Длительность волемического эффекта
Mетаболизм
opt.
opt.
Химический профиль – Оптимальный баланс

Сбалансированный ГЭК 130/0.42
Тетраспан®
6 и 10% ГЭК 130/0.42
в сбалансированном электролитном растворе
(Стерофундин Изо) –
2 в 1

Фармакологические характеристики Тетраспана

Тетраспан ® – не изменяет КЩС и электролитный состав плазмы крови
Boldt J., Schöllhorn T., Schulte G., Pabsdorf M.: Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patiens undergoing abdominal surgery. European Joirnal of Anaesthesiology 2006; 1-9

Тетраспан® – отсутствие побочных эффектов на коагуляцию
CT (coagulation time) – время свертывания
CFT (clot formation time) – время образования тромба
MCF (maximum clot firmness) – максимальная плотность тромба
Boldt J., Schöllhorn T., Schulte G., Pabsdorf M.: Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patiens undergoing abdominal surgery. European Joirnal of Anaesthesiology 2006; 1-9

Na2
AUROC = 0,801
Проблемы (ограничения)
Гипернатриемия
Интегральные системы в оценке прогноза тяжелой политравмы
А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд
Интпнсивная терапия, №1, 2007
Концентрация натрия плазмы выше 150 ммоль/л на 2-е сутки – летальность 85%

Ацидоз
Вазоконстрикция почечных артерий
Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза
Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина
Wilcox CS:Regulation of renal blood flow by plasma chloride.
J Clin Invest 1983; 71: 726-735
Wilcox CS Peart WS:Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia.Am J Physiol 1987; 253: F734-F741
Увеличение концентрации Cl на 12 ммолль/л выше нормы
приводит к снижению ГФ на 20% и может быть причиной гипотензии
Проблемы (ограничения) Гиперхлоремия