Современная классификация пневмоний, подходы к оценке тяжести и стратификации риска при пневмонии

Пневмонии
различные по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острые инфекционные (преимущественно бактериальные) заболевания, характеризующиеся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутральвеолярной экссудацией, выявляемым при физическом и рентгенологическом исследовании, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией
Рекомендации РРО, 2010

Классификация пневмоний
Рекомендации РРО, 2010

Внебольничная пневмония (ВП)
острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы
Рекомендации РРО, 2010

Эпидемиология ВП
Ежегодная заболеваемость внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей колеблется от 80 до 400 ‰, что зависит от исследуемой популяции
Ежегодно в США диагностируется около 4 млн случаев внебольничной пневмонии (20% пациентов госпитализируются)
По данным официальной статистики, в РФ в год заболеваемость внебольничной пневмонией составляет 3,9 ‰. Согласно расчетам экспертов РРО, заболеваемость достигает 14-15 ‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек
В 2003 г. в РФ умерли 44 438 человек (31:100 тыс); при этом анализ данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста
Рекомендации РРО, 2010

Патогенетические механизмы развития пневмонии
аспирация секрета ротоглотки (Streptococcus pneumoniae)
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (например, Legionella spp.)
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки
Рекомендации РРО, 2010

Противоинфекционная защита дыхательных путей:
аэродинамическая фильтрация
разветвление бронхов
кашель и чихание
колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов
антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов

Критерии диагностики ВП
Рекомендации РРО, 2010

В настоящее время выделяют две степени тяжести:
тяжелая пневмония
нетяжелая пневмония
Определение степени тяжести пневмонии

Особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии
Тяжелая пневмония. Определение
СЕПСИС
ОДН
Проф. Синопальников А.И., устная презентация на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 2010

Критерии тяжелого течения ВП (Рекомендации Российского респираторного общества, 2010)
Клинические:
ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, насыщение крови кислородом менее 90%
гипотензия – САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст
Двух- или многодолевое поражение
Нарушение сознания
Внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.)
Лабораторные:
лейкопения менее 4х109/л
гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SaO2 < 90%)
гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30%
ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л и более)
ВП расценивается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия

Задачи шкал оценки больных ВП
выделение группы больных с неблагоприятным прогнозом
помощь в выборе места лечения больного (необходимость госпитализации, в т.ч. в отделение реанимации)
обоснование для проведения интенсивной гемодинамической и респираторной поддержки
снижение затрат на лечение больных
унификация подходов при проведении клинических исследований
Презентация на Российском Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 2010

Презентация на Российском Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 2010

PSI – Pneumonia Severity Index
Исследование PORT
Fine et al.,
1997

PSI: балльная оценка исхода ВП
Fine et al., 1997

Ограничения PSI
Основным ограничением PSI является непропорциональный «вклад» возраста пациента в итоговую балльную оценку прогноза ВП (исключает возможность использования у лиц молодого/ среднего возраста)

Шкала CURB (BTS, 2001)
C – confusion нарушения сознания
U – urea азот мочевины > 7 ммоль/л
R – respiratory rate частота дыхания ≥ 30/мин
B – blood pressure артериальное давление:
систолическое < 90 мм рт ст и/или
диастолическое ≤60 мм рт ст
0 баллов – амбулаторное лечение
1-2 балла – наблюдение в стационаре
3-4 балла – неотложная госпитализация в ОРИТ

Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП
Симптомы и признаки:
Нарушение сознания (С)
ЧД ≥ 30 в минуту (R)
САД < 90 мм рт ст, ДАД < 60 мм рт ст (В)
Возраст ≥ 65 лет (65)
I группа
(летальность 1,2%)
II группа
(летальность 8,2%)
III группа
(летальность 31%)
Амбулаторное лечение
Наблюдение и оценка в стационаре
Неотложная госпитализация
0 баллов
1-2 балла
3-4 балла

ГДЕ ЛЕЧИТЬ ВП?
«…определение места лечения пациента с ВП остается «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания…»
на дому
в стационаре
ATS, 2001

Особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии
Тяжелая пневмония. Определение
СЕПСИС
ОДН
ПНЕВМОНИЯ + СЕПСИС
???

Сепсис
Дыхательная недостаточность
Гнойные осложнения (плеврит, эмпиема и пр.)
Причины летальных исходов при пневмонии

Неспецифический синдром, характеризующийся развитием тотальной воспалительной реактивности клеток крови, эндотелия и периваскулярных пространств
Синдром системного воспаления

Лихорадка
Выход нейтрофилов в циркуляцию из депо
Усиление лейкоцитопоэза
Гиперпродукция белков острой фазы
Появление в системном кровотоке значительного количества провоспалительных, а затем и противовоспалительных медиаторов
Морфо-функциональная перестройка в органах на дистанции от первичного очага
Клинико-лабораторные проявления синдрома системного воспаления

Лихорадка выше 38оС или меньше 36оС
ЧСС более 90 ударов в минуту
Частота дыхания более 20 вдохов в минуту или РаСО2 на уровне менее 32 мм рт ст
Количество лейкоцитов в крови более 12000 в 1 мкл или менее 4000 в 1 мкл, или количество юных форм более 10%
Наличие 2 и более показателей указывает на наличие SIRS
Критерии диагностики синдрома системного воспалительного ответа (Systemic inflammatory response syndrome - SIRS)
Вone R.C., JAMA, 1992; 268 : 3452-3455
Dellinger R.P. et al., Int Care Med 2008; 34(1):17-60

Клиническая классификация сепсиса
Согласительная конференция ACCP/SCCM, Чикаго, 1991
Вone R.C., JAMA, 1992; 268 : 3452-3455

Тяжелая пневмония + SIRS
=
СЕПСИС
Dellinger R.P. et al., Int Care Med 2008; 34(1):17-60

В результате анализа 780 пациентов с ВП установлено:
частота ВП с SIRS – 13,7%
частота пневмонии с SIRS+ОД – 9,0%
частота ВП с SIRS+ОД+шок – 3,7%
В структуре органной дисфункции преобладает дыхательная недостаточность, часто в сочетании с церебральной и почечной
Эпидемиология системной воспалительной реакции при пневмонии
Руднов В.А. и соавт., Уральский МЖ, 2007, № 7

Адекватный выбор места лечения
Адекватная оценка прогноза осложнений
Адекватная оценка тяжести пневмонии
Успешное лечение, улучшение прогноза