Вопросы психиатрии в паллиативной помощи при ВИЧ/СПИДе

Задачи семинара
Научиться отличать реакцию горя от депрессии у пациентов с угрожающими жизни заболеваниями.
Перечислить факторы, играющие роль в диагностике депрессии, тревожного расстройства, деменции и делирия.
Рассказать об основных методах лечения каждого из этих расстройств.
Назвать некоторые вмешательства, применимые при ведении наркологических больных.

С какими психическими расстройствами можно столкнуться, оказывая паллиативную помощь
ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом?
Реакция горя
Депрессия
Тревожное расстройство
Деменция и СПИД-дементный синдром
Наркологические расстройства

Путь от печали до депрессии
Печаль
Реакция горя или утраты
Осложненная реакция горя
Клинически выраженная депрессия

Реакция горя
Аффект – эмоциональная реакция на весомую утрату.
Естественная, присущая каждому реакция.
Проявления зависят от культурной среды.

Задачи реакции горя
Понять
Прочувствовать
Приспособиться
Вернуться

Лечение реакции горя
Выслушать и выяснить, что беспокоит.
Объяснить нормальность реакций.
Объяснить развитие событий.
Укрепить уверенность в собственных силах.
Привлечь систему поддержки.
Ориентируясь на индивидуальные особенности, поощрять религиозность, соблюдение ритуалов, самовыражение.

Культурные особенности и
реакция горя
Люди разной культурной принадлежности по-разному выражают горе.
Реакция на потерю близкого зависит от системы взглядов.
Потребности в поддержке тоже иногда определяются культурными особенностями

Реакция горя и ВИЧ-инфекция
Горе вне закона.
Многочисленные утраты – их испытывают пациенты, представители изолированных сообществ и ухаживающие за больным лица.
Стигматизация, предубеждения, дискриминация порождают чувство вины и стыда.

Осложненная реакция горя
Отсроченная, хроническая или до конца не реализованная реакция горя.
Риск выше, если:
человек думает, что утраты можно было не допустить;
болезнь затяжная;
делиться переживаниями мешает стигматизация;
отсутствует поддержка.
Без лечения может перейти в депрессию.

Горе или депрессия?
Реакция горя:
Печаль обусловлена утратой – естественная реакция.
Имеются соматические нарушения.
Способность думать о будущем сохранена.
Депрессия:
Генерализованная реакция – утрата интересов, чувства удовольствия.
Соматические нарушения сочетаются с отчаяньем, чувством вины, суицидальными мыслями.
Будущее представляется безрадостным, не интересует.

Горе или депрессия?
Реакция горя
Связана с развитием заболевания.
Способность получать удовольствие сохранена.
Способность выражать чувства и смеяться сохранена
Депрессия
Связана с поздними стадиями болезни, болью.
Утрата способности радоваться жизни и получать удовольствие от некогда любимых занятий.
Тоска, утрата интересов, отсутствие проявлений чувств

Горе или депрессия?
Реакция горя
Волнообразное течение.
Мысли о смерти пассивны.
Чтобы оправиться, достаточно собственных сил, сочувствующего собеседника
Депрессия
Постоянная, неослабевающая.
Серьезные, навязчивые мысли о суициде.
Необходимо лечение – медикаментозное, психотерапевтическое

Диагноз депрессии у
неизлечимых пациентов
Подавленное настроение.
Отсутствие чувства удовольствия (ангедония).
Плаксивость.
Замкнутость.
Отсутствие мыслей о будущем.
Ощущение безнадежности.
Ощущение беспомощности.
Ощущение собственной никчемности.
Чувство вины.
Стойкие мысли о суициде.

Диагноз депрессии у
неизлечимых пациентов
Другие признаки:
упорные боль или другие симптомы (одышка, слабость);
чрезмерная сосредоточенность на соматических нарушениях;
нежелание сотрудничать с врачом или отказ от лечения;
депрессия в анамнезе;
аффективные расстройства в семейном анамнезе.

Почему трудно поставить диагноз?
Соматическое заболевание сопровождается вегетативными нарушениями, что способствует появлению сходных симптомов.
Умирающим свойственно тяжелое психологическое состояние.
Предубеждение перед психическими расстройствами – пациент может скрывать симптомы.
Врач может избегать обсуждения трудных вопросов, опасаясь нарушить спокойствие пациента.

Самоубийство
Риск в целом выше у лиц, страдающих соматическими заболеваниями.
По сравнению с населением в целом, у онкологических больных риск повышен в 2 раза.
У ВИЧ-инфицированных риск выше в 7-36 раз.

Дополнительные факторы риска самоубийства в конце жизни
Новый диагноз (ВИЧ-инфекция)
Сопутствующее заболевание
Отсутствие возможностей лечения
Боль
Инвалидность
Множественные утраты
Социальная изоляция
Употребление психоактивных веществ
Анамнез психического расстройства
Попытка самоубийства в анамнезе
Самоубийство в семейном анамнезе

Зачем лечить депрессию?
Без лечения депрессия:
снижает эффективность анальгетиков;
усугубляет другие симптомы;
снижает качество жизни;
не дает общаться, выйти из депрессии;
причиняет душевные страдания близким;
повышает риск самоубийства.

Лечение депрессии
Если пациент страдает от боли, назначить анальгетики.
Начинать лечение с минимальных терапевтических доз.
Внимательно следить за лекарственными взаимодействиями.
Внимательно следить за побочным действием психотропных средств.

Лечение депрессии
Психотропные средства:
ингибиторы обратного захвата серотонина;
трициклические антидепрессанты – не очень хорошо переносятся;
психостимуляторы – как правило, назначают незадолго до смерти.

В чем польза психостимуляторов для умирающих?
Быстро действуют.
Усиливают обезболивающий эффект наркотических анальгетиков.
Уменьшают сонливость.
Повышают умственную работоспособность.

Лечение депрессии
Психотерапия:
когнитивная поведенческая;
проблемно-ориентированная;
поддерживающая;
межличностная.

Лечение депрессии
Психологическая и социальная помощь:
оценить возможности коллектива — наличие психиатра, социального работника, священника;
мобилизовать систему социальной поддержки;
поощрять деятельность;
просвещать родственников и ухаживающих за пациентом лиц.

Культурные особенности и депрессия
Пациенты часто плохо относятся к психиатрическому обследованию.
В разных культурных группах существует разный подход к лечению психических расстройств.
Пациенты с психическими расстройствами могут испытывать позор и стигматизацию в сообществе – о них думают, что они не способны справиться со своими проблемами или недостаточно верят в Бога.

Частота тревожных расстройств среди ВИЧ-инфицированных
Паническое расстройство 10,5% n=2854
Невроз тревоги 15,8% n=2864
ПТСР 42% женщин
и 54% страдающих болью
Острое стрессовое 31%
расстройство
Bing, 2001, Arch Gen Psychiatry 58: 721-8
Martinez, 2002, AIDS Patient Care STDS 16: 283-91
Koopman 2002, Int J Psychiatry Med 32: 361-78

Лечение тревожных расстройств
Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина)
Бензодиазепины
Психотерапия
поддерживающая
когнитивная поведенческая
диалектическая поведенческая

Диагностика СПИД-дементного синдрома
Диагноз исключения.
Постепенное ухудшение когнитивных функций.
Ухудшение кратковременной памяти.
Нарушение концентрации и внимания.
Замедление мыслительного процесса.

Диагностика СПИД-дементного синдрома
Искажение суждений.
Неустойчивость походки, нарушение равновесия.
Изменения личности – замкнутость, апатия, расторможенность.
Галлюцинации, бред (поздняя стадия).
Методы диагностики: люмбальная пункция, КТ, МРТ

Дифференциальная диагностика СПИД-дементного синдрома
СПИД-индикаторные заболевания
Токсоплазмоз
Лимфома ЦНС
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Цитомегаловирусный энцефалит
Криптококковый менингит
Прочие заболевания
Вирусные и бактериальные инфекции ЦНС
Нейросифилис
Герпетический энцефалит

Лечение СПИД-дементного синдрома
Снижение вирусной нагрузки в головном мозге.
Новейшие нейролептики — оланзапин, рисперидон.
Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина.
Поведенческая терапия.
Просвещение родственников: прогноз и оправданные надежды

Диагностика делирия
Вновь возникшие:
нарушения сознания и внимания;
нарушение ориентации;
расстройства когнитивных функций или восприятия.
Острое начало, волнообразное течение:
сознание то проясняется, то помрачается.

Делирий
Поражает 40-60% ВИЧ-инфицированных.
Чаще встречается у умирающих.
Крайне тяжело переносится пациентами и их близкими.
Требует ранней диагностики и решительного лечения.
Частые ошибки диагностики:
делирий принимают за тревожное расстройство, депрессию, деменцию, психоз.

Распространенные причины делирия
Лекарственные средства.
Недостаточность функции внутренних органов.
Инфекции, лихорадка.
Употребление или отмена наркотиков и алкоголя.
Травма.
Иногда причин несколько.

Лечение делирия
По возможности, устранить причину.
Ориентировать пациента.
Нейролептики, основной препарат – галоперидол.
Бензодиазепины способны усугубить нарушение сознания.

Пациенты с несколькими диагнозами
Полный психосоциальный анамнез.
Коллективная помощь – последовательность и четкое распределение ролей.
Доверие должно быть обоюдным.
Активное привлечение.
Развитие социальной поддержки.
Консилиумы.

Употребление наркотиков и лечение боли
Не допускать недостаточного обезболивания.
Составить письменное соглашение:
один врач выписывает рецепт;
рецепт действителен в одной аптеке;
потерянные или украденные препараты не восполняются.
Использовать препараты длительного действия, для чрескожного введения, непатентованные.
Привлекать к лечению патронажную сестру.
Заранее пересматривать режим терапии, оценивать эффективность лечения

Выводы
Реакцию горя, депрессию, тревожные расстройства, деменцию и делирий важно отличать друг от друга и лечить правильно.
Депрессия НЕ ЯВЛЯЕТСЯ естественной реакцией на болезнь и приближение смерти.
В диагностике и лечении психических расстройств важно учитывать культурные особенности.
Добиваться положительных результатов в работе с потребителями наркотиков трудно, но возможно!