3_DD_OPZhN_TELA

- Синдром низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным давлением в полых венах, сопровождающийся в тяжелых случаях артериальной
гипотонией.
Состояние, при котором изолированно происходит снижение функции правого желудочка, возникающее вследствие поражения сердечной мышцы правых отделов сердца и/или вследствие тяжелой бронхолегочной патологии (так называемое «легочное сердце»).
Острая правожелудочковая сердечная
недостаточность:

Причины
А.
Затянувшийся приступ бронхиальной астмы, астматический статус.
Тяжелое течение ХОБЛ, приведшее к бронхообструкции.
Тяжелое течение пневмонии, приведшее к выраженной ОДН.
Сдавление легкого воздухом или жидкость.
Б
Тромбоэмболия легочной артерии – выраженная легочная гипертензия.
Острый миокардит с преимущественным поражением мышцы правого желудочка.
Острый трансмуральный инфаркт миокарда с
преимущественной поражением мышцы правого желудочка.

Жалобы
Внезапно – резкая одышка, до 40 в мин.
Кашель с мокротой (с прожилками крови)
чувство давления и боли за грудиной,
резкая слабость,
боли в области правого подреберья.

Объективно:
быстро развиваются отеки нижних конечностей
цианоз
набухание шейных вен
пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный
Печень увеличена, болезненная.

ЭлектроКардиоГрафия–
высокие зубцы Р в отведениях II, III, V1-V2 за счет перегрузки правого предсердия, отклонение ЭОС вправо.

Лечение
1.Лечение основного заболевания.
при бронхиальной астме — по алгоритму лечения астматического статуса;
при инфаркте миокарда— по алгоритму лечения острого инфаркта миокарда,
при тромбоэмболии легочной артерии— по алгоритму лечения ТЭЛА.
2. Оксигенотерапия.
3.Госпитализация в специализированный стационар

Тромбоэмболия легочной артерии
это закупорка ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), которая происходит внезапно.
Тромб образуется в желудочке с правой стороны или в предсердии. Он может образоваться и в русле вен большого круга кровотока.
Тромб приносится с током крови.

ТЭЛА: причины возникновения
тромбоз притоков и самой нижней полой вены;
генерализованный процесс, имеющий септический характер;
сердечно-сосудистые заболевания, которые располагают к образованию эмболий и тромбов в сосудах, в том числе легочной артерии (ИБС, ревматизм с митральным стенозом, мерцательной аритмией, гипертония, эндокардит, кардиомиопатии, миокардиты и др.);
заболевания онкологического характера;
тромбоз глубоко расположенных вен (вен в голени);
тромбофилия, то есть внутрисосудистое тромбообразование, которое происходит при нарушениях в системе гемостаза.

ТЭЛА по течению заболевания распределяется:
1.Молниеносная (острейшая). Тромб моментально и полностью закупоривает главный ствол артерии и обе ее ветви. Сразу останавливается дыхание, наступает коллапс и фибрилляция желудочков. Смерть может наступить за минуты.
2.Острая. (Быстро нарастает обтурация ветвей артерии. Приступ наступает неожиданно, симптомы быстро прогрессируют. Развивается сердечная, дыхательная и церебральная недостаточность. Процесс может продолжаться до 5 дней, могут быть осложнения в виде инфаркта легких.)
3.Затяжная (подострая). В этом случае образуется тромбоз в средних и крупных ветвях легочной артерии и происходит множественный инфаркт легких. Процесс длится до нескольких недель. Прогрессирует он довольно медленно и сопровождается правожелудочковой и дыхательной недостаточностью.
4.Рецидивирующая(хроническая). При этом проявляются рецидивирующие тромбозы долевых ветвей артерии. Могут развиваться повторные инфаркты легких и плевриты, которые часто бывают двусторонними. Постепенно нарастает гипертензия малого круга кровотока и развивается правожелудочковая недостаточность. )

Клинические признаки тромбоэмболии.

1.Молниеносная
(острейшая).
2.Острая.
3.Затяжная
(подострая).
4.Рецидивирующая
(хроническая).
Сверхмассивная, более 70%
Массивная, более 50%
Умеренная, 30-35%
небольшая, менее 30%

ЭКГ признаки ТЭЛА
в 60–70% случаев на ЭКГ регистрируется появление «триады» – SI, QIII, TIII (отрицательный зубец).
В правых грудных отведениях ЭКГ при массивной ТЭЛА имеет место снижение сегмента ST, что свидетельствует о систолической перегрузке (высокое давление) правого желудочка,
диастолическая перегрузка – дилатация манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р.

ЛЕЧЕНИЕ
1.При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.
2.коррекция гипоксии – оксигенотерапия.
3.морфин 1% -1,0 мл (в одной ампуле 10мг/мл) развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При разведении в 1 мл раствора будет содержаться 0,5 мг морфина. Вводится в/в дробно 4-10 мл (2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого симптома и одышки или до появления побочных эффектов: гипотензия, угнетение дыхания, рвота.
Максимальное введение морфина не должно превышать 20 мг.
При инфарктной пневмонии, когда боли в грудной клетке связаны с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические обезболивающие: Кеторолак внутривенно 30мг (1 мл) вводят не менее 15 сек.

Антикоагулянтная терапия
При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию: гепарин натрия 5000 – 10000 МЕ.
Тромболитическая терапия – 250 000 ед. стрептокиназы в/в капельно за 30 мин.
Ацетилсалициловая кислота – 250-300 мг разжевать. (при сохранении сознания у больного.)

При осложнении течения заболевания
правожелудочковой недостаточности гипотензией и шоком показана терапия прессорными аминами: Допамин 4% раствор по 5 мл. Начало эффекта при в/в введение через 5 мин., Приготовление раствора: 200 мг допамина растворяют в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорид и вводят со скоростью 4-8 кап. в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко, требуется постепенное снижение скорости введения.

При развитии бронхоспазма:
А) Сальбутамол 2,5 мг. через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте через 20 минут повторить
Б) Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% - 5,0 мл. в/в медленно. Снижает общее периферическое сопротивление и давление в малом круге кровообращения. Учитывать побочные эффекты и противопоказания.
Госпитализация в реанимацию лежа на носилках с приподнятым ножным концом