Актуальные вопросы организации медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией

Организация оказания медицинской помощи пациентам с
COVID-19 в амбулаторных условиях
ПОЛИКЛИНИКА
Лекарственное обеспечение на амбулаторном этапе
Организация дистанционного мониторинга состояния пациента
Достаточное количество врачебно-сестринских бригад

Основные проблемы при оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19
На амбулаторном этапе:
Неправильная маршрутизация;
Длительные сроки получения результатов лабораторного обследования на COVID-19 (более 48 часов);
Отсутствие адекватного дистанционного мониторинга состояния пациента;
Позднее начало противовирусной терапии;
Поздняя госпитализация.

Первоочередные меры по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19
Раннее начало лечения в соответствии с ВМР:
Лабораторное подтверждение диагноза не позднее 48 часов;
Назначение этиотропной терапии не позднее 5-го дня от начала заболевания;
Лекарственное обеспечение на амбулаторном этапе;
Обеспечение ежедневного дистанционного мониторинга состояния пациента;
Выполнение КТ не позднее 48 часов при отсутствии улучшения в течение 3 дней;
Госпитализация в день выявления ухудшения состояния.
НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Основные проблемы при оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19
На госпитальном этапе:
Несвоевременное начало системной противовоспалительной терапии;
Несвоевременное начало и неправильный выбор антибактериальной терапии;
Неэффективная антитромботическая терапия;
Несвоевременное начало и неправильный выбор респиратоной поддержки;
Осутствие телемедицинских консультаций с федеральными и региональными дистанционными консультативными центрами анестезиологии-реаниматологии;

НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Ведение пациента строго в соответствии с ВМР:
Обеспечение лабораторного мониторинга состояния пациента для своевременного назначения патогенетической терапии: СРБ, ферритин, D-димер, прокальцитонин и др.
Назначение антикоагулянтной терапии соответствовало актуальным временным методическим рекомендациям (своевременный переход с профилактических на лечебные дозы);
Назначение системной противовоспалительной терапии соответствовало актуальным временным методическим рекомендациям;
Назначение антибактериальной терапии соответствовала с актуальными клиническими рекомендациями
Выбор метода респираторной поддержки в соответствии с актуальными временными методическими рекомендациями.
Первоочередные меры по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19

Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19
в зависимости от тяжести состояния
Клинический анализ крови
Биохимические исследования
по показаниям
Кинический анализ крови 1 раз в 2-3 дня
Биохимические исследования 1 раз в 2-3 дня
Контроль гемостаза 1 раз далее по показаниям
СРБ, ИЛ-6,ферритин при поступлении
(повтор по показаниям)
Клинический анализ крови ежедневно и по показаниям
Биохимические исследования ежедневно и по показаниям
Контроль гемостаза ежедневно и по показаниям
СРБ, ИЛ-6, ферритин, прокальцитонин,
NT-proBNP/BNP в динамике
Лёгкое течение
Амбулаторное
лечение
Среднетяжелое
течение
Госпитализация
Тяжелое течение
Госпитализация
в ОРИТ

Объем лабораторного и инструментального обследования пациентов с COVID-19 или подозрением на COVID-19
t° = N
Дыхательная недостаточность
SpO2
SpO2
≤ 95%
> 95%
≤ 95%
КТ / РГК ОГК
Клинический и биохимический анализ крови
С-реактивный белок
Коагулограмма D-димер
ТОЛЬКО клинический анализ крови
t° > N
Дыхательная недостаточность
КТ ОГК
Клинический и биохимический анализ крови
С-реактивный белок
Коагулограмма D-димер
Ферритин тропонин NT-proBNP
есть
нет
SpO2
SpO2
> 95%
≤ 95%
КТ / РГК ОГК
Клинический и биохимический анализ крови
С-реактивный белок
Коагулограмма D-димер
Ферритин тропонин NT-proBNP
≤ 95%
> 95%
КТ ОГК (при t° > N 5 суток или
при повторном повышении)
Клинический и биохимический анализ крови
С-реактивный белок
Коагулограмма D-димер
есть
нет
> 95%

ВМР
Версия 8.1
от 01.10.2020
Возможные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания

Упреждающая противовоспалительная терапия
1 этап
2 этап
Купирование цитокинового «шторма»
Данные КТ ОГК (КТ 2-3 с 2-мя и более признаками):
снижение SpO2;
СРБ > 30 мг/л;
лихорадка > 38 °С в течение 3 дней;
число лейкоцитов < 3,0*109 /л;
абсолютное число лимфоцитов < 1,0*109 /л.
Данные КТ ОГК - значительный объем уплотненной легочной ткани более 50% (КТ 3-4)
объема легких + 2 и более признака:
снижение SpO2;
СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза
на 8-14 дни заболевания;
лихорадка > 38 °С в течение 5 дней;
лейкоциты < 3,0*109 /л;
лимфоциты < 1*109 /л;
уровень ИЛ-6 > 40 пк/мл;
уровень ферритина крови (> 500 нг/мл).
Барицитини, тофацитиниб
Олокизумаб, левилимаб
Тоцилизумаб
Сарилумаб
Канакинумаб
Патогенетическое лечение:
предупреждение и купирование цитокинового шторма

ДОМ (обсерватор)
Выписка пациентов старше 18 лет из медицинской организации - при однократном отрицательном результате исследования на РНК SARS-CoV-2
COVID-центр
ПОЛИКЛИНИКА
Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях:
Ежедневное медицинское наблюдение, в т.ч. дистанционное;
Проведение исследования на РНК SARS-CoV-2;
Проведение РГ и/или КТ ОГК (при необходимости).
транспортировка бригадой СМП в СИЗ
режим самоизоляции до получения результатов второго отрицательного исследования на РНК SARS-CoV-2
Информация о выписке пациента передается в медицинскую организацию, в которой будет оказываться медицинская помощь в амбулаторных условиях

Взаимодействие между ФДРКЦ, региональными центрами и медицинскими организациями субъектов РФ
ФДРКЦ для взрослых
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СУБЪЕКТОВ РФ
ФДРКЦ для детей
ФДРКЦ для беременных