Алгоритм, диагностика и оказание неотложной помощи при синдроме длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС, синонимы: краш-синдром, синдром длительного раздавливания, травматический токсикоз, синдром "освобождения", миоренальный синдром) - патологический симптомокомплекс, вызванный длительным (более 2-8 ч) сдавлением мягких тканей.
Особенность этого синдрома в том, что он развивается после извлечения пострадавшего из-под обломков, когда в общий кровоток попадают продукты распада из поврежденных тканей, особенно мышц (миоглобин).

Патогенез СДС складывается из трех компонентов:
• болевого раздражения;
• травматической токсемии;
• массивной плазмопотери

сдавление
травма
Травматическая токсемия
(массивное поступление в кровоток, гистамина, серотонина, олиго- и полипептидов, К+, миоглобина)
ОПН
ПОН
Болевой синдром
Травматический шок
Ишемия конечности + венозный застой
Высвобождение конечности
травматизация и сдавление крупных сосудов, нервных стволов
соответствующие нервно-рефлекторные реакции
Разрушение мышечной ткани
при кислой реакции мочи в почках трансформируется в кристаллы солянокислого гематина
повреждение и закупоривание почечных канальцев
массивный отек
плазмопотеря
тромбоз мелких сосудов конечности

После освобождения пострадавшего из-под завала степень тяжести, опасность и исход зависят от продолжительности сдавливания конечности:
• до 4 часов – лёгкая степень тяжести;
• до 6 часов – средняя;
• до 8 часов и более – крайне тяжелая.
В клиническом течении СДС выделяют три периода:
ранний - нарастания отека и сосудистой недостаточности (1-3 дня);
промежуточный - острой почечной недостаточности (с 3-4-го дня до 1,5 месяцев);
поздний - выздоровления (реконвалисценции).

Симптомы раннего периода
общие
специфические
После освобождения у пострадавшего появляется слабость, озноб, лихорадка, тахикардия, падение АД вплоть до шока и летального исхода
Появляются признаки сгущения крови
Местные симптомы

Промежуточный период характеризуется прогрессирующим нарастанием острой почечной недостаточности (ОПН) и восстановлением кровообращения.
Поздний период характеризуется преобладанием местных симптомов. Общее состояние пострадавших улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают эритроциты и цилиндры. Однако на фоне улучшения общего состояния появляется жгучая боль в конечности; определяются обширные участки некроза кожи и глублежащих тканей (мышцы серого цвета, остеомиелит), язвы; нарастает атрофия мышц; тугопо-движность в суставах. Возможно присоединение гнойной инфекции.

Обезболивание до или параллельно с освобождением поврежденной конечности
Промедол – в/м, 0,01 г - 0,04 г (от 1 мл 1 % раствора до 2 мл 2 % раствора)
Анальгезия закисью азота (в соотношении с О2 – 2:1, через маску наркозного аппарата.
Наложение жгута проксимальнее сдавления, осмотр раны, поврежденной конечности, при кровотечении, его остановка, асептическая повязка.
Тугое бинтование конечности от периферии к центру. Жгут снять (!). Иммобилизация.
Неотложная помощь

Инфузионная терапия:
Декстран (мол масса 30-40 тыс) в/в, 5-10% р-р глюкозы
Объём и скорость инфузии должны быть такими, чтобы поддержать АД сист ≥ 90-100 мм рт ст.
4% р-р натрия гидрокарбоната 400-600 мл в/в.
фуросемид из расчета 1-2 мг\кг, при необходимости до 5-10 мг/кг в острый период. Обязательным условием применения диуретиков при ОПН является величина уровня САД (выше 60 мм рт. ст.)
Устранение гиперкоагуляции:
Гепарин натрий 5 – 10 тыс ЕД в/в кап + реополиглюкин или NaCl
Антиагреганты: пентоксифиллин 50-300 мг (1-6мл)
Ацетилсалициловая кислота 0,5 – 1 г перорально.