Амилоидоз сердца

Что такое амилоидоз?
Амилоидоз (amyloidosis; греч. amylon — крахмал, eidos — вид + -ōsis) — группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в органах и тканях особого белка β-фибриллярной структуры — фибриллярного гликопротеида — амилоида.
Р. Вирхов в 1854 году ввёл термин «амилоид»

Классификация амилоидоза
Современная классификация амилоидоза основана на различиях амилоидогенных белков-предшественников; согласно этой классификации, в название типа амилоидоза входит аббревиатура, обозначающая белок-предшественник: AL (L — лёгкие цепи иммуноглобулинов), ATTR (TTR — транстиретин), AA (A — SAA, serum amyloid A — белок) и т. д.. Кроме того, амилоидные отложения содержат в незначительном количестве нефибриллярные компоненты, в том числе сывороточный P-компонент амилоида (SAP), аполипопротеин E, компоненты соединительной ткани (гликозаминогликаны, коллаген) и компоненты базальной мембраны (фибронектин, ламинин).

Среди многих типов амилоидоза почти все случаи клинического сердечного амилоидоза (>95%) вызваны транстиретиновым амилоидозом (АТТR) или амилоидозом легкой цепи (АL)

Амилоидоз сердца: эпидемиология
Амилоидоз сердца (АС) представляет собой тяжёлое редко диагностируемое заболевание с высокой летальностью. AL-амилоидоз (первичный, идиопатический амилоидоз) встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, как правило, в возрасте старше 50 лет.
Сердце является доминирующим органом-мишенью при системном амилоидозе, но при некоторых формах заболевания встречается его изолированное поражение. В экономически развитых странах чаще встречаются основные типы амилоидоза, которые поражают сердце: амилоидоз лёгких цепей (AL), вторичный амилоидоз (AA), изолированный предсердный амилоидоз (IAA), сенильный системный амилоидоз (SSA) и семейный амилоидоз, ассоциированный с гемодиализом (FAP)

Классификация
На сегодняшний день является актуальной разработанная ВОЗ классификация амилоидоза сердца, основанная на степени вовлечения сердца в патологический процесс:
• I стадия: нет симптомов или признаков амилоидоза при биопсии или неинвазивном обследовании;
• II стадия: бессимптомное вовлечение сердца, подтверждённое с помощью биопсии или неинвазивного тестирования (например, толщина стенки левого желудочка более 1,2 см
• III стадия: компенсированное симптомное поражение сердца;
• IV стадия: декомпенсированная кардиомиопатия

Патогенез амилоидоза
Мутационная теория
Теория клеточного локального синтеза
Иммунологическая теория
?

Поражение сердца при AL-амилоидозе отмечается более чем в 90% случаев, при этом у 5% больных оно носит изолированный характер

Клиническая картина
Слабость
Одышка при умеренной и минимальной физической нагрузке
Приступы удушья по ночам
Синкопальные состояния
Отеки нижних конечностей
Боли в правом подреберье
Увеличение обхвата живота
Ортостатическая гипотензия
Жалобы, связанные с аритмиями
Большинство пациентов предъявляет жалобы, характерные для ХСН вследствие рестриктивной КМП, которая развивается на более поздних стадиях заболевания.
Жалобы:

Осмотр:
Отёки нижних конечностей
Увеличение размеров печени
Акроцианоз
Перкуторно – смешение границ ОТС влево
Аускультативно - глухость сердечных тонов, систолический шум регургитации на предсердно-желудочковых клапанах.
Симптом Куссмауля
Физикальный осмотр пациента не всегда позволяет выявить специфические для амилоидоза симптомы

Когда следует заподозрить амилоидоз сердца?
Пациенты с ХФ и необъяснимой ГЛЖ. В этом случае эхокардиография является первым методом визуализации сердца для пациентов, имеющих ХФ, и может выявить ГЛЖ (а также другие аномалии), которые должны вызывать подозрение на АС
Пациенты с пресиноскопальными состояниями, обмороками с необъяснимой ГЛЖ. Эхокардиография обычно проводится у пациентов с пресиноскопом и обмороком, может выявить ГЛЖ.
Пациенты с ХСН и симптомами или признаками, типичными для AL и / или ATTR амилоидоза. Например, наличие в анамнезе двустороннего туннельного синдрома запястья до развития необъяснимых симптомов сердечной недостаточности у пожилого человека может способствовать своевременной диагностике возможного АС.
Необходимо помнить что увеличение толщены стенок миокарда является псевдогипертрофией, так как оно не обусловлено разрастанием мышечных структур. В основе утолщения стенок лежит процесс отложения амилоида.

Диагностика
Несмотря на то что тканевая биопсия является «золотым стандартом» в диагностике амилоидоза сердца, первые признаки, характерные для отложения амилоида в миокарде, выявляются с помощью неинвазивных методов :
ЭКГ
ЭхоКГ
МРТ с гадолинием
Сцинтиграфия с меченым сывороточным Р-компонентом амилоида.
ОАК
Биохимический анализ крови (гиперглобулинемия, гипоальбумиемия)
Анализ мочи (Протеринурия!)
Иммунохимические исследования белков сыворотки крови
Определение натриуретического пептида и Тропонина С
Из инвазивных методов используется трепанобиопсия костного мозга и биопсия тканей(десны, стенки прямой кишки) для обнаружения амилоида

ЭКГ: Низкий вольтаж и псевдоинфарктные изменения – характерные электрокардиографические признаки амилоидоза сердца

ЭхоКГ:
а – признаки концентрической гипертрофии миокарда обоих желудочков с характерной зернистой структурой, выраженная дилатация обоих предсердий при нормальном объеме желудочков;
б – нарушение диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу;
в – снижение продольной систолической деформации левого желудочка

МРТ сердца:
а – признаки концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, дилатация предсердий, умеренный гидроперикард и правосторонний гидроторакс;
б – в отсроченную фазу после внутривенного введения гадолиниевого контрастного препарата отмечается контрастирование стенок предсердий (стрелки) и интрамуральное контрастирование переднебоковой стенки левого желудочка в виде полукольца (пунктирная стрелка)

Биоптат стенки прямой кишки (а) и слизистой оболочки десны (б), окраска конго красным. Выявлены крупные депозиты амилоида в стенках сосудов (краснокоричневого цвета)

Дифференциальная диагностика
Наследственная дистоническая липидоз (болезнь Фабри)
Микседематозная кардиомиопатия при гипотиреозе
Гипертофическая кардиомиопатия
Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия
Гемохроматоз Саркоидоз
Гликогенозы

Лечение
Лечение пациентов с амилоидозом сердца представляет значительные трудности. С целью подавления амилоидогенеза используются различные схемы полихимиотерапии, иммунодепрессивные препараты. В большинстве случаев лечение амилоидоза сердца сводится к замедлению прогрессирования сердечной недостаточности.
Замедление амилоидогенеза
Замедление развития СН

Наиболее распространённой схемой лечения является схема MDa: мелфалан с дексаметазоном. Применение высоких доз мелфалана (HDM) с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови (SCT) в настоящее время считается наиболее эффективным методом лечения AL- амилоидоза
Доказана эффективность в лечении AL-амилоидоза бортезомиба (ингибитор протеасом), используемого в лечении множественной миеломы
Присоединение застойной сердечной недостаточности и артериальной гипотензии на поздних стадиях заболевания, однако, ограничивает проведение химиотерапии и пересадки костного мозга в связи с высоким риском развития отёка лёгких и нестабильной гемодинамики. Препаратами выбора остаются диуретики.

Значение трансплантации сердца как метода лечения амилоидоза сердца окончательно не определено. Результат зависит от тщательного подбора реципиента; так, пациенты с конечным диастолическим
размером левого желудочка менее 46 мм показывали
плохую выживаемость. В то же время получены
хорошие результаты трансплантации сердца в комбинации с высокодозной химиотерапией и пересадкой
костного мозга, что в дальнейшем может стать альтернативой в лечении пациентов с амилоидозом и сердечной недостаточностью.
+

Заключение
За последнее десятилетие в корне изменилось представление об амилоидозе, его диагностике и методах лечения, что позволило добиться значительного клинического улучшения в ряде случаев. В то же время диагностика амилоидоза сердца представляет значительные трудности в рутинной
практике терапевтов и кардиологов во многом из-за размытости
клинических проявлений, которые могут быть характерны для других заболеваний.

Список литературы
Cardiac amyloidosis: Clinical manifestations and diagnosis
Author:Marianna Fontana, MDSection Editor:Donna Mancini, MD, 2020
2. Мясников Р.П., Андреенко Е.Ю., Кушунина Д.В., Максимова
О.Б., Береговская С.А., Мершина Е.А., Синицын В.Е., Бойцов
С.А. «Амилоидоз сердца: современные аспекты диагностики и
лечения (клиническое наблюдение). Клиническая и экспериментальная хирургия». 2014
3Treatment of amyloid cardiomyopathy.Author:William J McKenna, MD,2020
4.Демко И.В., Пелиновская Л.И., Соловьёва И.А., Крапошина А.Ю., Гордеева Н.В., Мосина В.А. «Первичный амилоидоз сердца», 2016