Анатомия и патология вульвы и влагалища

Вульва и промежность
Крайняя плоть
клитора
Уздечка клитора
Уретра
Задний проход
Протоки БЖПД
Hymen
Малые ПГ
Большие ПГ
Головка клитора
Задняя спайка
Вход во влагалище

Иннервация вульвы
N. pudendus internus
N. lumbalis
Plexus hypo-gastricus
N. femoralis

Кровоснабжение вульвы
Артерии:
Внутрення половая артерия ( ветвь a. hypogasrica)
Наружная половая артерия ( ветвь a. femoralis)
Вены:
Обширное сплетение из системы внутренней и наружной половых вен

Анатомия и экология влагалища
Влагалище – эластичныйтрубкообразный мышечный орган, верхняя часто которого соединяется
с шейкой матки, нижняя открывается в преддверии влагалища.
Располагается внебрюшинно, только верхняя часть покрыта брюшиной

Анатомия влагалища
Положение фиксировано за счет мочеполовой диафрагмы и соединительнотканных перегородок между стенками влагалища и соседними органами
Различаются 2 части: нижняя и верхняя
Длина 10-12 см, ширина 3 см
Имеет переднюю и заднюю стенки (передняя толще за счет стенки уретры)
В верхней части вокруг ШМ – свод влагалища

Строение стенки влагалища
Толщина 3-4 мм
Наружный слой (tunica adventitia) – соединительно-тканные волокна, немного мышечных
Средний слой (Tunica muskularis) – внутренний и наружный - продольные волокна, средний - кольцевидные
Внутренняя оболочка (Tunica mucosa) – дериват эктодермы, представлен многослойным плоским эпителием, не содержащим желез
Субмукозный слой слабо выражен –membrana propria

.
Фолликулярная
фаза цикла –
промежуточные
клетки
Периовуляторная
фаза цикла –
поверхностные
клетки
Секреторная фаза цикла –
промежуточные клетки
Эпителий влагалища

90% инфектов погибает
Задержка до 70% инфектов
ГЛИКОГЕН
ЭСТРОГЕНЫ
ПРОГЕСТЕРОН
Н2О
IgA
МОЛОЧНАЯ
КИСЛОТА +
Н2О2
ЦЕРВИКАЛЬНАЯ СЛИЗЬ
Анатомия и экология влагалища: протективное действие лактобацилл

Кровоснабжение
Бассейн внутренней подвздошной артерии (a.hypogastrica)
Маточная артерия (a. uterina) – a.vaginalis (нисходящая ветвь a. uterina) – верхний отдел влагалища
Нижняя пузырная артерия (a. vesikalis inf.) – средняя часть влагалища
Внутренняя половая артерия (a. pudenda inf.) – нижняя часть влагалища

Венозный отток
Венозное сплетение (plexus venosus vaginalis) – это система v.hypogasrica (она идет в обход портальной системы)

Иннервация
Симпатическая иннервация – ветви pl. uterovaginalis - N.vaginalis
Парасимпатическая иннервация – n.pelvicus
Чувствительная иннервация – за счет ветвей крестцового сплетения

Строение кожи в области вульвы
Эпидермис – МПЭ ороговевающий, 0,05-1,5 мм
5 слоев:
Базальный
Шиповатый - Оба слоя вместе – ростковый слой Мальпиги
Зернистый слой
Блестящий слой
Роговой слой

Строение кожи в области вульвы
Дерма - соединительнотканная часть кожи:
Сосочковый слой – обеспечивает прочность
Сетчатый слой
Гиподерма – подкожная жировая клетчатка
В малых ПГ отсутствует

Строение кожи в области вульвы
Придатки кожи:
Сальные железы
Потовые железы – функционируют циклически
Волосы

Клинические проявления

Клинические проявления патологии вульвы
Зуд
Болезненность
Сухость
Появление припухлостей, изъязвлений
Диспареуния
Патологические выделения
Кровоточивость
Дизурия
Нарушение дефекации
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Терминология для описания патологии вульвы
Пятно – изменённая окраска кожи на одном уровне
Эритема – красное пятно за счет расширения капилляров
Петехия – мелкое синее или черное пятно за счет выхода эритроцитов за пределы сосуда
Экхимоз – крупное синее или черное пятно (см. выше)
Папула – поверхностное бесполостное образование диаметром до 0,5 см, приподнятое над кожей
Бляшка – крупное плоское образование, приподнятое над кожей

Терминология для описания патологии вульвы
Лихенизация – крупные бляшки с усиленным кожным рисунком
Узел – пальпируемое округлое образование
Волдырь – недолго существующая бледно-розовая папула или бляшка за счет отека дермы
Везикула – полостное образование диаметром до 0,5см, приподнятое над кожей

Терминология для описания патологии вульвы
Пузырь - полостное образование диаметром более 0,5см, приподнятое над кожей
Пустула – полостное образование с гнойным или геморрагическим содержимым
Эрозия – дефект кожи, при котором утрачен только эпидермис
Язва - дефект кожи, при котором утрачен эпидермис, сосочковый слой кожи и более глубокие слои
Трещина – линейный дефект кожи, достигающий дермы

Терминология для описания патологии вульвы
Гиперкератоз – утолщение рогового слоя эпидермиса
Шелушение – оттржение частиц рогового слоя эпидермиса (чешуек)
Корка – слой высохшей плазмы, крови или гноя на поверхности кожи
Атрофия кожи – истончение эпидермиса и дермы
Мишеневидная сыпь – сыпь, напоминающая вписанные друг в друга окружности с просветлением в центре
Кондиломатозные изменения – папулы или узлы в бородавчатой или волнистой поверхностью

Классификации

Заболевания вульвы и влагалища МКБ 10
N75 Болезни бартолиновой железы
N75.1 - киста
N75.2 - абсцесс

Заболевания вульвы и влагалища МКБ 10
N76 – Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы (при необходимости уточнения инфекционного агента –дополнительный код – В95-97
N76.0 – острый вагинит
N76.1 – Подострый и хронический вагинит
N76.2 – острый вульвит
N76.3 - Подострый и хронический вульвит
N76.4 – абсцесс вульвы
N76.5 – изъязвление влагалища
N76.6 – изъязвление вульвы

Заболевания вульвы и влагалища МКБ 10
N77 – Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища
при болезнях, классифицированных в других рубриках
N77.0 – Изъязвление вульвы при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
- при туберкулезе (А 18.1+)
N77.1 – Вагинит, вульвит, вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
– при кандидозе (В 37.7+)
- при герпесвирусной инфекции (А 60.0+)
- при аскаридозе
N77.8 – Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища
при болезнях, классифицированных в других рубриках
- при болезни Бехчета

Заболевания вульвы и влагалища МКБ 10
N82 – Свищи с вовлечением женских половых органов
Исключен пузырно-кишечный свищ
N82.0 Пузырно-влагалищный свищ
N82.1
N82.2 Свищ влагалищно-тонкокишечный
N82.3 Свищ влагалищно-толстокишечный
N82.5 Свищи генитально-кожные
N84.0 Полип женских половых органов
N84.2 Полип влагалища
N84.3 Полип вульвы
Полип половой губы

Заболевания вульвы и влагалища МКБ 10
N89 – Другие невоспалительные болезни влагалища
N89.0 Слабовыраженная дисплазия влагалища
Внутриэпителиальная неоплазия I степени
N89.1 Умеренная дисплазия влагалища
Внутриэпителиальная неоплазия II степени
N89.2 Резковыраженная дисплазия влагалища
Исключена внутриэпителиальная неоплазия III степени
N89.3 Дисплазия влагалища неуточненная
N89.4 Лейкоплакия влагалища
N89.5 Стриктура и атрезия влагалища
N89.6 Плотная девственная плева
N89.7 Другие невоспалительные болезни влагалища

Заболевания вульвы и влагалища МКБ 10
N90 – Другие невоспалительные болезни вульвы и промежности
N90.0 Слабовыраженная дисплазия вульвы
Внутриэпителиальная неоплазия I степени
N90.1 Умеренная дисплазия влагалища
Внутриэпителиальная неоплазия II степени
N90.2 Резковыраженная дисплазия влагалища
N90.4 Лейкоплакия вульвы (Дистрофия, крауроз)

Унифицированная патоморфологическая классификация заболеваний вульвы
(Международное общество по изучению заболеваний вульвы ISSVD, 1993г.
I. Доброкачественные изменения:
а) склеротический, или атрофический лишай (lichen sclerosus et atrophicus)
б) плоскоклеточная гиперплазия (squamous cell hyperplasia) (устаревшее – гиперпластичекая дистрофия)
в) другие дерматозы и дерматиты
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Унифицированная патоморфологическая классификация заболеваний вульвы
(Международное общество по изучению заболеваний вульвы ISSVD, 1993г.
II. Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN):
а) плоскоклеточная VIN (легкая, умеренная, тяжелая)
б) неплоскоклеточная VIN (болезнь Педжета, неинвазивная меланома)
III. Ивазивный рак
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Способы и алгоритмы диагностики

Алгоритм диагностики заболеваний вульвы (Русакевич П.С., 2007г)
Поражение вульвы
Белое
Толуидиновый тест
Прицельная биопсия вульвы
Расширенная вульвоскопия
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Алгоритм диагностики заболеваний вульвы (Русакевич П.С., 2007г)
Поражение вульвы
Красное или пигментированное
Прицельная биопсия вульвы
Припухлость, опухоль
Расширенная вульвоскопия
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Алгоритм диагностики заболеваний вульвы (по Русакевич П.С., 2007г. в нашей модификации)
Поражение вульвы
Язвенное
См. далее
Специфическая терапия
Бактериоскопия
Бактериология
Микроскопия в темном поле
Молекулярно-генетические методы
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Алгоритм диагностики заболеваний вульвы (по Русакевич П.С., 2007г. в нашей модификации)
После специфической терапии
Прицельная биопсия вульвы
Специфическая терапия
Положительный результат
Отсутствие результата через 1-2 недели
Наблюдение
Подозрение на злокачественный процесс
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Методы диагностики
Вульвоскопия:
Простая
Расширенная (пробы с 3% уксусом, 1% р-р толуидинового синего, метиленового синего, гематоксилина, Люголя)
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Классификация вульвоскопических картин (Н.А.Кривец, 1976г.)
Нормальный эпителий
Доброкачественные гипертрофические и атрофические изменения
Атипический эпителий (лейкоплакия, пунктация, мозаика, ацетобелый эпителий, йоднегативные зоны)
Ранний рак (грубая или растрескавшаяся лейкоплакия, атипичные сосуды, экзофитный рост с изъязвлениями
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Методы диагностики
Цитология:
Мазки-отпечатки
Информативность 60%
Гистология:
Биопсия первичная и повторная
Биопсия одиночная и множественная
Методы биопсии:
Ножевая
Радиоволновая
Принцип: материал берется на границе патологической и здоровой ткани
Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007г.

Биопсия вульвы

Нозологические формы

Киста или абсцесс большой железы преддверия (БЖП)
Патогенез – закупорка протока (длина протока 2,5см)
Этиология абсцесса – гонококк, аэробные и анаэробные бактерии
Клиника – наличие кистозного образования в заднебоковой части преддверия влагалища
Дифф. диагностика: кисты малых желёз, липома, ангиомиксома, рак БЖП (неровнаное плотное образование)
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Киста или абсцесс большой железы преддверия (БЖП)
Тактика при кисте:
Дренирование катетером Варда (с баллоном 2-3 мл) – вводится в проекции протока кисты через небольшой разрез на 406 недель для дренирования до полной эпителизации раневого канала
Операция марсупиализации – крестообразный разрез со стороны преддверия, иссечение углов кожной раны, подшивание краёв эпителия кисты к коже
При отсутствии эффекта от этих методов – иссечение кисты
Неровные кисты – иссечение и гистология
Тактика при абсцессе:
Вскрытие абсцесса
Дренирование катетером Варда
Антибиотики широкого спектра (в т.ч.,активные в отношении гонококка)
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Красный плоский лишай
Клиника: зуд, покраснение вульвы, облитерация сводов влагалища, клитора, атрофия больших ималых половых губ. Характерна белёсая сетчатость в преддверии влагалища, может быть и на слизистой рта (сетка Виткема).
Этиология – неизвестна
Морфология – воспалительные изменения, лихенизация, биопсия из зоны сетки Виткема
Тактика: использование мазей и свечей с глюкокортикоидами, бужирование влагалища расширителями Люсайта (Lucite) применение иммуносупрессантов (мазь такролимус) осторожно, так как может активироваться вирусные инфекции
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Склероатрофический лишай
Клиника: зуд вульвы, облитерация, клитора, атрофия больших и малых половых губ, область ануса, депигментация, атрофия кожи и слизистых, утрата структуры вульвы. Часто расчёсыСлизистая влагалища не поражается
Этиология – возможны иммуннологические причины, дефицит рецепторов андрогенов, эпидермального фактора роста
Морфология – утрата сосочков кожи, уменьшение количества коллагена, отек, воспалительные изменения, позднее – склерозирование.
Диф.диагноз – красный плоский лишай, часто сочетается с гипотиреозом
Тактика: использование мазей с глюкокортикоидами, особенно при сильном зуде, когда применяются мази с более активным препратом и в большей концентрации. Иногда необходимо иссечение участков , пораженных лишаём, пластика кожи. Обязательно использование смягчающих мазей. Осмотры 1 раз в 3-6 месяцев, по показаниям биопися ( рак вульвы на фоне лихена – 3-5%). Появились данные об использовании лазерной и фотодинамической терапии.
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Вульварная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия)
Чаще у женщин старше 40 лет
Наблюдается «омоложение» патологии
Высокая частота ВПЧ 16,18, 33 типов
Иммунодефицитные состояния
В 35% случаев сочетаются с CIN ШМ
Прогрессия VIN III
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Вульварная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия)
Клиника:
зуд,
диспареуния,
пятнисто-папулёзные высыпания белого, красного, коричневого цвета (похожи на кондиломы, невусы), более чётко видны после обработки 3-5% укс.к-той, до 50% – поражение околоанальной области. Проба с толуидиновым синим не всегда достоверна.
При кольпоскопии (вульвоскопии) визуализация лучше
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Интраэпителиальная неоплазия
Морфология:
дискоординация созревания и полиморфизм кератиноцитов,
Нарушение расположения и гиперхромия ядер
В поверхностных слоях эпителия митотическая активность
1 степень – расстройства созревания клеток в нижней 1/3 эпителия
2 степень – в нижних 2/3
3 степень – вовлечены все слои эпителия
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Варианты лечения
Деструкция тканей:
Лазерная вапоризация
Крио- и электродеструкция (редко)
АПА
Химическая деструкция (редко)
Удаление тканей (резекция скальпелем, резекция лазером):
Резекция влагалища
Экстирпация влагалища
После массивного удаления тканей – пластика кожи

Лечение дисплазии влагалища
Принципы:
Гистологическое подтверждение диагноза
Визуализация лучше, чем во влагалище
Площадь поражения и ее глубина больше
Локализация очага (после проб)
Глубина иссечения не должна превышать 1 мм, но в 2 раза больше толщины эпителия
При вовлечении придатков кожи – до 2-3 мм
Для излечения и предупреждения рецидивов широко (3-5 мм) захватывать неизмененную слизистую, захватывая целые этажи влагалища или всю его поверхность
Уилкиксон Э.Д., Стоун И.К. Заболевания вульвы. Клиническое руководство.-Пер. с англ., 2009г.

Лечение дисплазии влагалища
Принципы:
При глубокой деструкции возможна травма мочевого пузыря, уретры, прямой кишки
Обязательное гистологическое исследование удаленной ткани
Излечение воспалительных процессов до процедуры
Локальная коррекция эстрогенного дефицита
(не менее 4-х недель)

Лечение дисплазии вульвы
Принципы:
Воздействие в области клитора проводить под контролем кольпоскопа, максимально сохранить его ткань и функцию
Проводить профилактику сращения между крайней плотью и головкой клитора
Гистологическое подтверждение диагноза
Визуализация лучше, чем во влагалище
Площадь поражения и ее глубина больше
Локализация очага (после проб)
Глубина иссечения не должна превышать 1 мм, но в 2 раза больше толщины эпителия
При вовлечении придатков кожи – до 2-3 мм
Для излечения и предупреждения рецидивов широко (3-5 мм) захватывать неизмененную слизистую, захватывая целые этажи влагалища или всю его поверхность

Лечение кондилом вульвы
Принципы:
Гистологическое подтверждение диагноза
Верификация ВПЧ- инфекции
Площадь поражения может быть очень большой, захватывать область ануса и уретры
Комбинированная деструкция: электрокоагуляция. Электрохирургический гемостаз, аргоноплазменная аблация, хирургическое отсечение ножки.

Гигантская кондилома вульвы до лечения

Гигантская кондилома вульвы после комбинированного электрохирургического лечения

Гигантская кондилома вульвы через 1 месяц после комбинированного электрохирургического лечения

Гигантская кондилома вульвы через 6 мес. после комбинированного электрохирургического лечения

Выводы
Воспалительные заболевания вульвы и влагалища являются широко распространённой патологией, обусловленной вирусными, микробными, протозойными патогенами.
Причины дистрофических заболеваний до конца не установлены, что усложняет выбор методов терапии
Основной проблемой являются интраэпителиальные неоплазии, как состояния предшествующие развитию рака.