Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения
Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.

Этиология
Причины (четыре “Т”):
Тонус: гипо-, атония матки (70%);
Травма: разрывы родовых путей (20%);
Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%);
Тромбин: коагулопатии (<1%).

Тонус – многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки, предлежание плаценты, применение некоторых лекарственных препаратов (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.), хориоамнионит.
Травма – стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, неправильное положение или вставление головки плода, многорожавшие, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.

Ткань – задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.
Тромбин – послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др), инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Классификация
Клиническая классификация акушерских кровотечений:
1. Кровотечение во время беременности и в родах: Предлежание плаценты;
Преждевременная отслойка плаценты.
2. Кровотечения в послеродовом периоде:
Гипо- атония матки;
Задержка в полости матки части последа;
Разрывы мягких тканей родовых путей;
Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.
Классификация послеродового кровотечения по времени возникновения:
Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты:
Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП):
Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки)
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
Признаки страдания плода;
При выраженной отслойке клинические проявления шока.

Физикальное обследование
Рекомендуется проведение пальпации матки (для определения повышенного тонуса матки при преждевременной отслойке плаценты или сниженного при гипотонии матки в послеродовом периоде).
Рекомендуется проведение осмотра последа и оболочек (для обнаружения участка преждевременной отслойки плаценты или дефекта плаценты).
Рекомендуется проведение осмотра шейки матки, родовых путей и наружных половых органов (для диагностики травм мягких тканей родового канала).

Лабораторная диагностика
Рекомендуется оценка свертывания крови (тромбоэластограмма (ТЭГ), количества тромбоцитов, фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), (объем лабораторной диагностики определяется с учетом клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения).

Инструментальная диагностика
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) (при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования и необходимости уточнения диагноза, удовлетворительном состоянии матери и плода и возможности выполнения в течение не более 10 минут от появления клинических признаков или госпитализации).

Консервативное лечение
Кровотечения во время беременности
Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей: незамедлительно переложить беременную на каталку; прослушать сердцебиение плода; поставить в известность ответственного дежурного врача; развернуть операционную; вызвать анестезиолога.
Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей провести оценку объема кровопотери (визуальную, гравиметрическую, с помощью лабораторной диагностики).

Послеродовое кровотечение, первый этап
Необходимр установить причину кровотечения.
Провести остановку кровотечения и инфузионную терапию выполнять одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.
Для профилактики и лечения послеродового кровотечения использовать утеротоники

Послеродовое кровотечение, переходный этап
При продолжающемся, несмотря на терапию, кровотечении управляемая баллонная тампонада матки, продолжение инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки.