Антипсихотические средства (нейролептики)

Разряд – лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему
Класс – психотропные лекарственные средства
Группы (классификация ВОЗ, 1969 и Delay, 1976):
– антипсихотические средства (нейролептики)‏
– анксиолитические средства (транквилизаторы)‏
– антидепрессанты
– нормотимические средства (соли лития)
– психостимуляторы
– ноотропные средства
- психодислептики (галлюциногены)‏

Психотропные средства (греч. psyche – душа, дух, сознание, tropos – направление) избирательно регулируют такие психические функции как эмоции, мышление, память, мотивацию поведения, психомоторную активность. Препараты этой группы нашли применение для лечения психозов, депрессии, невроза, психического недоразвития и др. У психически здоровых людей они могут применяться для уменьшения тревоги и эмоционального напряжения, повышения физической и умственной работоспособности.

По данным ВОЗ, шизофрения наблюдается у 0,5% населения, депрессия – у 5%, невроз и психопатия – у 5-15%, алкоголизм – у 3-5%.

Антипсихотические средства (нейролептики) – лекарственные средства, способные устранять продуктивную симптоматику психозов: расстройство мышления (бред), восприятия (слуховые, зрительные галлюцинации и т.п.), неадекватную двигательную активность (психомоторное возбуждение). Психозы, являясь признаком ряда заболеваний головного мозга, наиболее часто развиваются у больных шизофренией.
Шизофрения (с греч. означает расщепление души: шизо – расщепляю, френ – душа) – хроническое психическое заболевание, характеризующееся потерей связи с реальностью, галлюцинациями, бредом, нарушениями мышления и жизнедеятельности человека в профессиональной и социальной сферах.
При шизофрении наряду с позитивными (продуктивными) симптомами присутствуют негативные (дефицитарные) симптомы: эмоциональная индифферентность, бедность речи, ангедония (снижение способности испытывать удовольствие) и ассоциальность (отсутствие интереса к общению с людьми).

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В СИНАПТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДАЧЕ В ЦНС
1. Моноамины
- катехоламины (дофамин, норадреналин)‏ - серотонин
2. Ацетилхолин
3. Аминокислоты:
- тормозные (ГАМК, глицин)‏
- возбуждающие (L-глутамат, L-аспартат)‏
4. Пептиды
- энкефалины
- эндорфины
- субстанция Р
- холецистокинин и др.
5. Гистамин и др.

Теории возникновения шизофрении
Биохимическая теория – наиболее обоснованная. На первых этапах развития психофармакологии преобладала «дофаминовая теория», предполагающая развитие гиперактивности дофаминергических структур головного мозга, представленных D1 – D5 – рецепторами. Считают, что из них наиболее важную роль в развитии психоза играют D2 – и D4 – рецепторы мезолимбической системы.
В последнее время активно изучается роль центральных серотонинергических структур в развитии психотических реакций и реципрокные отношения этих структур с дофаминергической системой головного мозга.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И МЕХАНИЗМ
ДЕЙСТВИЯ НЕЙРОЛЕПТИКОВ
Локализация действия: ЦНС (мезолимбическая система или мезолимбический путь, мезокортикальная система)
Механизм антипсихотического действия:
- блокада центральных дофаминовых D2 – и D4 – рецепторов;
- блокада центральных серотонинергических 5-НТ2 -рецепторов;
- блокада центральных
α1-адренорецепторов;
- блокада центральных М-холинорецепторов
- блокада центральных гистаминовых H1 – рецепторов

ГРУППА – НЕЙРОЛЕПТИКИ
Подгруппы:
1. Типичные нейролептики (вызывают выраженную нейролепсию и, соответственно, побочные эффекты в виде экстрапирамидных нарушений):
- производные фенотиазина
- производные бутирофенона
- производные тиоксантена
2. «Атипичные» нейролептики (не вызывают нейролепсию):
- производные дибензодиазепина
- производные бензизоксазола

ПРОИЗВОДНЫЕ ФЕНОТИЗИНА

ПРОИЗВОДНЫЕ БУТИРОФЕНОНА, ТИОКСАНТЕНА, «АТИПИЧНЫЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ХЛОРПРОМАЗИНА И ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Фармакологические эффекты:
- антипсихотическое действие (устранение бреда, галлюцинаций)‏
- психоседативное действие (успокоение, устранение аффективных реакций, понижение двигательной активности)‏
- анксиолитическое действие (снижение страха, тревоги, беспокойства, психической напряженности)‏
- потенцирующее действие (при совместном назначении усиливает действие средств, угнетающих ЦНС: наркозных, снотворных и др.)‏
- центральное мышечно-расслабляющее действие
- противорвотное действие
- гипотермическое действие
- влияние на секрецию гормонов гипофиза
- α1-адреноблокирующее действие
- М-холиноблокирующее действие
Показания для назначения:
- шизофрения (лечение)‏
- психозы различного генеза (на фоне шизофрении, алкогольные, старческие (синильные), при отравлении ЛС)‏
- предупреждение и купирование рвоты (при проведении лучевой и/или химиотерапии, при лучевой болезни, рвота беременных, при болезни Меньера)‏
- успокоение икоты
- для достижения искусственной гипотермии (в том числе с физическим охлаждением)‏
- в дерматологии (зудящие дерматозы и др.)‏

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХЛОРПРОМАЗИНА
Неврологические:
- лекарственный паркинсонизм (двигательная заторможенность, ригидность, тремор, маскообразное лицо, неуверенная походка) и др.
- нейролептический злокачественный синдром (повышение тонуса скелетных мышц, гипертермия, нестабильное АД, миоглобинемия; летальность 10%)‏
- острая дистония
- акатизия (двигательное беспокойство, потребность в постоянном движении)‏
-поздняя дискинезия
Расстройство менструального цикла, галакторея, гинекомастия, импотенция связаны с повышением уровня пролактина и снижением продукции гонадотропных гормонов)‏
Ортостатическая гипотензия
Развитие атропиноподобных эффектов
Местнораздражающее действие
Фотосенсибилизация

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПИПЕРАЗИНОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ ФЕНОТИАЗИНА И ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Фармакологические эффекты:
- оказывают сильное антипсихотическое действие, не вызывая нейролептический синдром
- мощное противорвотное действие (этаперазин, трифтазин)‏
- слабый седативный эффект
- слабый потенцирующий эффект
- слабый гипотермический эффект
- слабый α1-адреноблокирующий эффект
- отсутствуют или слабо выражены холиноблокирующий и гистаминоблокирующий эффекты
- паркинсонизм и другие нарушения в двигательной сфере протекают в более тяжелой форме
Показания для назначения:
- лечение шизофрении
- лечение других психических заболеваний, протекающих с бредом и галлюцинациями
- неукротимая рвота
- неукротимая икота

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПИПЕРИДИНОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ ФЕНОТИАЗИНА И ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Фармакологические эффекты:
- умеренная (по сравнению с хлорпромазином) антипсихотическая активность и менее выражены экстрапирамидные нарушения
- умеренный седативный эффект
- потенцирующий эффект
- холиноблокирующий эффект
- умеренное стимулирующее и антидепрессивное действие
Показания для назначения:
- лечение шизофрении (особенно у детей и лиц пожилого возраста)‏
- неврозы и неврозоподобные состояния

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОИЗВОДНЫХ БУТИРОФЕНОНА И ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Фармакологические эффекты:
- оказывают в 50-100 раз более сильное, чем производные фенотиазина, антипсихотическое действие ( как следствие выражены экстрапирамидные нарушения)‏
- седативный эффект
- противорвотный эффект
- потенцирующий эффект
- выраженный центральный и слабый периферический α1-адреноблокирующий эффект
- отсутствуют холиноблокирующий и гистаминоблокирующий эффекты
Показания для назначения:
- психозы различного генеза
- предупреждение и купирование рвоты различного генеза
- для проведения нейролептаналгезии (дроперидол)‏

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОИЗВОДНЫХ ТИОКСАНТЕНА И ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Фармакологические эффекты:
- оказывает антипсихотическое действие, но слабее, чем хлорпромазин
- седативный эффект
- противорвотный эффект
- потенцирующий эффект
- α1-адреноблокирующий эффект
- относительно сильный холиноблокирующий эффект
- практически не вызывает
экстрапирамидные нарушения
- слабая антидепрессивная активность
Показания для назначения:
- лечение шизофрении
- психозы различного генеза
- предупреждение и купирование рвоты различного генеза
- неврозы и неврозоподобные состояния
- бессонница
- в дерматологии (зудящие дерматозы и др.)‏

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КЛОЗАПИНА И ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Фармакологические эффекты:
- антипсихотическое действие
- седативный эффект
- α1-адреноблокирующий эффект
- М-холиноблокирующий эффект
- реже, чем другие атипичные нейролептики, вызывает
экстрапирамидные нарушения
Показания для назначения:
- лечение шизофрении

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РИСПЕРИДОНА И ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Фармакологические эффекты:
- антипсихотическое действие
- седативный эффект
- α1-адреноблокирующий эффект
- гистаминоблокирующий эффект
- чаще, чем другие атипичные нейролептики, вызывает
экстрапирамидные нарушения
Показания для назначения:
- лечение резистентных форм шизофрении, в том числе резистентных к терапии галоперидолом

КЛИНИКА ОТРАВЛЕНИЯ НЕЙРОЛЕПТИКАМИ
Наиболее часты отравления хлорпромазином. Прием 3—4 г препарата приводит к тяжелому отравлению. Летальные исходы редки. Пиперазиновые фенотиазины (фторфеназин, перфеназин, трифторперазин) обладают более сильным действием и вызывают отравление в меньших дозах. Часты случайные отравления у детей.
Клиническая картина зависит от типа нейролептика.
а. Алифатические и пиперидиновые фенотиазины, тиоксантены оказывают тормозящее действие на ЦНС. Большие дозы вызывают угнетение сознания вплоть до комы. Возможны эпилептические припадки. Поскольку нейролептики влияют на терморегуляцию, возможна как гипо-, так и гипертермия. Блокада M-холинорецепторов, альфа-адренорецепторов, дофаминовых рецепторов приводит к тахикардии, задержке мочи, парезу кишечника, артериальной гипотонии. Нарушения ритма сердца от минимальных до угрожающих жизни.
б. Пиперазиновые фенотиазины, бутирофеноны могут вызывать возбуждение ЦНС: психомоторное возбуждение, спутанность сознания и делирий, повышение мышечного тонуса и мышечные спазмы, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексию, эпилептические припадки. Двигательные расстройства могут протекать по типу лекарственной дистонии. Препараты этих групп тоже могут вызвать нарушение терморегуляции, функций вегетативной нервной системы, ритма сердца.

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ НЕЙРОЛЕПТИКАМИ
Большинство фенотиазинов (кроме, возможно, мезоридазина и тиоридазина) и некоторые другие нейролептики обладают противорвотным действием. Поэтому рвоту часто вызвать не удается, и тратить время на это не следует. Необходимо как можно быстрее промыть желудок.
У всех больных налаживают мониторинг ЭКГ, поскольку возможны нарушения ритма сердца. Лечение этих нарушений проводят по общим принципам.
При артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию. Из вазопрессорных средств можно применять только альфа-адреностимуляторы (норадреналин). Катехоламины, стимулирующие бета-адренорецепторы (изопреналин, адреналин), могут еще больше снизить АД.
При дистонии вводят дифенгидрамин в/в со скоростью 25 мг/мин, максимальная доза — 100 мг.
Лечение гипо- и гипертермии симптоматическое.
Форсированный диурез и диализ малоэффективны.

ГРУППА – АНКСИОЛИТИКИ (ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ)‏
Анксиолитики – лекарственные средства, которые уменьшают выраженность тревоги и страха, устраняют беспокойство, эмоциональную напряженность.
Локализация действия – ЦНС (лимбическая система, ретикулярная фармация).
Механизм действия (производных бензодиазепинов) – при стимуляции бензодиазепиновых рецепторов наблюдается аллостерическая активация ГАМКА – рецепторов. При этом повышается частота открывания каналов для ионов Сl- , что увеличивает входящий ток Сl-. Возникает гиперполяризация мембраны и угнетение нейрональной активности.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНКСИОЛИТИКОВ
1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (производные бензодиазепина):
а) короткого действия (t½ < 6 ч)‏
мидазолам (дормикум)‏
б) средней продолжительности (t½ < 6 – 24 ч)‏
нозепам (тазепам)‏
лоразепам (лорафен)‏
алпразолам (ксанакс)‏
в) длительного действия (t½ < 24 – 48 ч)‏
феназепам
диазепам (сибазон, седуксен)‏
хлордиазепоксид (хлозепид, элениум)‏
2. Агонисты серотониновых рецепторов
буспирон (спитомин)‏
3. Вещества разного типа
амизил (бенактизин)‏
мебикар
мепротан (мепробомат)‏
оксилидин (бензоклидин)‏

КЛАССИФИКАЦИЯ АНКСИОЛИТИКОВ
Седативные
- бензодиазепины:
мидазолам (дормикум)‏
нозепам (тазепам) лоразепам
алпразолам
феназепам
диазепам (сибазон, седуксен)‏
хлордиазепоксид (хлозепид, элениум)‏
- лекарственные средства разного типа:
амизил
«Дневные» (у них отсутствует или минимально выражен седативно-гипнотический эффект)‏
- бензодиазепины:
медазепам (мезапам),
тофизапам (грандаксин)‏
- лекарственные средства разного типа:
мебикар
оксилидин
буспирон

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ .
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ.
Основные эффекты:
- анксиолитический
- седативный
- снотворный
- противосудорожный
- центральный мышечно-расслабляющий
- потенцирующий (при совместном назначении ЛС, угнетающих ЦНС)‏
- амнестический (в высоких дозах могут вызывать антероградную амнезию)‏
Показания:
- неврозы и неврозоподобные состояния
- бессонница
- эпилептический статус (вводят препараты, предназначенные для внутривенного введения)‏
- симптоматические судороги
- премедикация перед проведением хирургических вмешательств
- для проведения атаралгезии

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ
сонливость
замедленные двигательные реакции
нарушение памяти
слабость
диплопия
головная боль
тошнота
нарушение менструального цикла
эректильная дисфункция
кожные высыпания
привыкание (при длительном приеме, порядка 6 мес.)‏
лекарственная зависимость (психическая и физическая)‏

ФАРМАКОДИНАМИКА БУСПИРОНА
Основные эффекты:
- анксиолитический
Мало выражена способность вызывать привыкание и лекарственную зависимость
Показания:
- неврозы и неврозоподобные состояния

ФАРМАКОДИНАМИКА АМИЗИЛА
Основные эффекты:
- анксиолитический
- снотворный
- противосудорожный
- потенцирующий (при совместном назначении с ЛС, угнетающими ЦНС)‏
- умеренный спазмолитический
- умеренный противогистаминный
- умеренный антисеротониновый
- умеренный местноанестезирующий
Показания:
- неврозы и неврозоподобные состояния
- болезнь Паркинсона и другие экстрапирамидные расстройства