Лечение заболеваний суставов

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ

Применение нестероидных противовоспалительных средств

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

БЕЗОПАСНОСТЬ

РИСК РАЗВИТИЯ НР РАЗЛИЧАЕТСЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ НПВП!
Noga
1.1.2010

1 – СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКОВ
1. Проект национальных клинических рекомендаций (основные положения). Рациональное использование НПВП. По результатам совещания группы экспертов, Москва, 01.04.2017 Научно-практическая ревматология 2017; 55 (4). 2. На примере торговой марки КРКА

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ НПВП АССОЦИИРОВАННЫХ
ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

«Обычная» язва
Язва ДПК
Чаще возникает у молодых
Яркая клиника
Четкая связь с инфекцией H. pylori
НПВП-гастропатия
Язва антрального отдела желудка
Типично для пожилых
Нередко малосимптомная или бессимптомная
Может возникать у H. pylori – негативных пациентов
ОСОБЕННОСТИ НПВП-ГАСТРОПАТИИ

ПРОФИЛАКТИКА

Noga
1.1.2010
Терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП-индуцированной гастропатии. В качестве альтернативы можно использовать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или продуценты простагландина Е2.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭЗОФАГОГАСТРО ЭНТЕРОКОЛОПАТИЙ, ИНДУЦИРОВАННЫХ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НПВП экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 151 | № 3 2018

Noga
1.1.2010
Все существующие ИПП в рекомендованной в инструкциях дозировке обладают одинаковой эффективностью в отношении снижения риска развития НПВП-гастропатии.
ИПП, имеющие дополнительные внепеченочные пути метаболизма (рабепразол) и/или меньшей степени ингибирующий изофермент CYP2C19 цитохрома Р-450 (пантопразол), могут быть препаратами выбора для профилактики и лечения гастропатий, вызванных назначением антитромботических препаратов.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭЗОФАГОГАСТРО ЭНТЕРОКОЛОПАТИЙ, ИНДУЦИРОВАННЫХ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НПВП экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 151 | № 3 2018

Noga
1.1.2010
Клиническими признаками НПВП- эзофагопатии являются жжение в пищеводе, боль и затруднение при глотании, НПВП-гастропатии- диспептические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула) и абдоминальный болевой синдром
Основными проявлениями НПВП-энтероколопатии являются железодефицитная анемия (!!!), гипопротеинемия (!!!) и гипоальбуминемия (!!!), связанная с экссудацией белка (мальабсорбция), наличие измененной крови в кале при отсутствии поражения верхних отделов ЖКТ.
Иногда эта патология может дебютировать осложнениями: перфорацией тонкой кишки, профузным кишечным кровотечением или тонкокишечной непроходимостью, связанной с формированием постязвенных стриктур.
Нередко отсутствует всякая симптоматика, кроме анемии и слабости, т. к. сами по себе НПВП обладают противоболевым эффектом.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭЗОФАГОГАСТРО ЭНТЕРОКОЛОПАТИЙ, ИНДУЦИРОВАННЫХ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НПВП экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 151 | № 3 2018

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

1.ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
БЕТАМЕТАЗОН В/М, П/В,
1 РАЗ В МЕСЯЦ, НЕ БОЛЕЕ 3-4 РАЗ В ОДИН СУСТАВ В ГОД!
ОА, РА, АНКИЛИЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ, ПОДАГРА

PER OS, В/В, ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ
1-3 МГ/КГ
РА – ВЫСОКАЯ АКТ, ВИСЦЕРИТЫ
ПОДАГРА- КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ- ВИСЦЕРИТЫ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
Noga
1.1.2010
МЕТОТРЕКСАТ 10-25 мг в неделю
начинаем с 5 мг 2 раза в день, затем увеличиваем дозу по 2,5 – 5 мг каждые 2-3 недели до 15-20 и далее
Контроль ОАК, биллирубин,трансаминазы

СУЛЬФАСАЛАЗИН
2-3 Г В СУТКИ
НАЗНАЧАЕМ ПО 500 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ -1-Я НЕДЕЛЯ, ЗАТЕМ ПРИБАВЛЯЕМ 500 МГ 2-Я НЕДЕЛЯ, ЗАТЕМ ЕЩЕ 500 МГ
КОНТРОЛЬ ОАК, БИЛЛИРУБИН, ТРАНСАМИНАЗЫ

ЛЕФЛЮНОМИД
20 МГ ЕЖЕДНЕВНО
КОНТРОЛЬ ОАК, БИЛЛИРУБИН, ТРАНСАМИНАЗЫ

ГИДРОКСИХЛОРОХИН
200 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ
КОНТРОЛЬ ОКУЛИСТОМ ГЛАЗНОГО ДНА 1 Р В 3 МЕС

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
1. ИНГИБИТОРЫ ФНО-АЛЬФА
2. ИНГИБИТОРЫ ИЛ-6
3.МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА К В-Л

ОСТЕОАРТРИТ

АЛГОРИТМ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ (ESCEO, 2019)
ОСНОВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1 ЭТАП
1 ЭТАП

АЛГОРИТМ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ (ESCEO, 2019)
3 ЭТАП
«ПОСЛЕДНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОПЫТКИ»
КОРОТКИЕ КУРСЫ ЛАБЫХ ОПИОИДОВ
ДУЛОКСЕТИН
4 этап
Хирургические методы лечения
Эндопротезирование
При наличии противопоказаний – опиоидные анальгетики

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОГО ПРИМЕНЕНИЯ НПВП
Предполагает:
обязательный тщательный сбор анамнеза для выявления ФР перед назначением этих препаратов.
Выявление H.pylory и ФГС перед длительным назначением НПВП
При наличии ФР следует использовать НПВП с наименьшим негативным влиянием на ЖКТ, при необходимости – на фоне медикаментозной профилактики лекарственных осложнений - ИПП

ДЛЯ СНИЖЕНИЯ РИСКА СС ОСЛОЖНЕНИЙ
Noga
1.1.2010

ПРИ SCORE > 5
Noga
1.1.2010
КОНСУЛЬТАЦИЯ КАРДИОЛОГА
ЭКГ, ЭХО-КГ, ХОЛТЕР-ЭКГ И Т.Д.

Не превышать рекомендуемые дозы и выбирать оптимальную продолжительность лечения, т.к. кардиоваскулярный риск повышается при длительном приеме препаратов в высоких дозах.
При наличии высокого риска ССО назначение НПВП возможно в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.
Информировать пациента о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах.

АЛГОРИТМ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ (ESCEO, 2019)
ОСНОВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 2 ЭТАП
ИНТЕРМИТИРУЮЩИЙ ИЛИ ПОСТОЯННЫЙ (ДЛИТЕЛЬНЫМИ КУРСАМИ)ПРИЕМ НПВП
Если сохраняется или усилилась боль –
Гиалуроновая кислота в/суставно
ГК в/с

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ
СПОСОБСТВУЮТ СНИЖЕНИЮ ДОЗЫ НПВП
Хондроитин сульфат
Глюкозамин сульфат
Диацереин
Препараты сои и авокадо
Препараты гиалуроновой кислоты

ПОВТОРНЫЕ КУРСЫ
Хондроитинсульфат 500 мг 2 раза в сутки 4 -6 месяцев
Глюкозаминсульфат – 1200 мг в сутки
Диацереин 50 мг 2 раза в день 3-4 мес
Пиаскледин 300 мг 1 раз в сутки 4-6 месяцев

ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
гиалуронат в/с
1 раз в неделю 3-5 раз

ПОДАГРА

ДИЕТА
1. НПВП
2.ГК
3. КОЛХИЦИН 0,5 МГ 2Т, ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА 1 ТАБЛЕТКА, ЗАТЕМ 1 Т ЕЖЕДНЕВНО
Купирование приступа

МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД
Диета
НПВП
Аллопуринол
фебуксостат

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ
НПВП!
Сульфасалазин
Метотрексат при коксите
Биологическая терапия

Образование, упражнения, физиотерапия, реабилитация, общества пациентов, группы само- и взаимопомощи
НПВП
Периферичес-кая форма
Аксиальная
форма
Сульфасалазин
Ингибиторы ФНО-а
Анальгетики
Локальные глюкокортикоиды
Хирургия
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52 (с разрешения)
РЕКОМЕНДАЦИИ ASAS/EULAR ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ

ДОЗИРОВКИ ГИБП ПРИ АС
Для в\в введения
Инфликсимаб (Ремикейд)
- по 5мг/кг веса в/в раз в 8 нед
Для п\к введения
Этанерцепт (Энбрел)
- по 25мг п/к 2 раза в нед
(или 50мг раз в нед)
Адалимумаб (Хумира)
- по 40мг п/к 1 раз в 2 нед
Голимумаб (Симпони)
- по 50мг п/к 1 раз в 4 нед
Цертолизумаб пегол (симзия)
- по 200мг п/к 1 раз в 2 нед.
Секукинумаб (козэнтикс)
- по 150мг п/к 1 раз в 4 нед