Артериальная гипертензия

Гипертоническая болезнь
Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных.
У большинства беременных АГ развивается до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О наличии АГ свидетельствует артериальное давление, пре­вышающее 140/90 мм рт.ст. Больных с АГ выделяют в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.
I стадия А – латентная: повышение АД при перенапряжении психической сферы.
I стадия Б - транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.
II стадия А - постоянная, но неустойчивая гипертония: выражены субъективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.
II стадия Б - значительное и стойкое повышение АД: частые гипертонические кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.
III стадия - склеротическая стадия.
А - компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосудов, но без нарушения мозгового кровообращения.
Б - декомпенсация всех органов.

Клиническая картина
Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Однако следует помнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Больные отмечают постоянные или периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо­дические носовые кровотечения, одышку при физической нагрузке.

Для решения вопроса о возможности продолжения беременности женщин с гипертонической болезнью М.М.Шехтман выделил три степени риска.
Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипертензия — к III степени.
При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно, при II степени на фоне адекватного лечения можно довести беременность до благополучного конца. При Ш степени риска беременность противопоказана.

При I степени риска беременные нуждаются в осмотре терапевтом и акушером 2 раза в месяц. В случае присоединения гестоза показано стационарное лечение. В случае установления II или III степени риска при беременности до 12 нед. необходимо провести стационарное обследование женшины для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о продолжении беременности.

Л е ч е н и е
Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертензивных средств. Использование ряда из них ограничено из-за неблагоприятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффективные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных.
Особое значение у беременных приобретает немедикаментоз­ ная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка пита­ ния, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки).

Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спазмолитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы. Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегаюшим препаратам: триамтерену (по 25—50 мг/сут), спиронолактону (по 25—50 мг/сут) или тиазидовому диуретику индапамиду (по 2,5 мг/сут), который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Диуретики применяют курсами по 1—3 дня через 7—10 сут.

Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии, контролем АД. В периоде изгнания контроль АД, гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе­мой гипотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс­ких щипцов. В III периоде родов осуществляются контроль АД, профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода. Кесарево сечение производят по акушерским по­ казаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (от­ слойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

Тактика ведения беременных с приобретенными ревматическими пороками сердца.
Л.В.Ванина предложила различать четыре степени риска не­ благоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. Эта классификация разработана с учетом функциональной способности сердца степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных ос­ ложнений (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и др.).

Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца
Степень I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
Степень II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков активной фазы ревматизма (степень А1 по А.И.Нестерову);
Степень III — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии активной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии;
Степень IV— беременность при декомпенсирован ном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбозмболическими проявлениями легочной гипертензии.

На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском учреждении в течение всей беременности (амбулаторно
в консультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной госпитализацией).
Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед в терапевтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности.
Второй раз беременную госпитализируют в срок 28—32 нед
в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактических мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизи­ рующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия).
Третий раз госпитализируют за 2—3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению.

При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов.
В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализированного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца позволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды.

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз).
Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12—20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов.
Во время беременности необходимо уточнить степень активности ревматического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беременность.

Т а к т и к а в е д е н и я беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обостре­ ния ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сер­ дечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении II и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноз, застойные хрипы в легких, увеличение печени, име­ ется опасность развития отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II—III степени беременность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения операции на сердце во время беременности.

Бронхиальная астма
В подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма — аллергическое заболевание. Чаще она развивается до беременности, но может впервые возникнуть во время беременности. Приступы удушья у одних женщин развиваются в начале беременности, у других — во второй половине.
Возникновение астмы у беременных связывают с изменениями, происходящими в организме женщины, в частности с изменением синтеза простагландинов, вызывающих бронхоспазм. Астма, возникшая во время беременности, может исчезнуть после родов, но может остаться как хроническое заболевание. С учетом того, что при беременности увеличивается содержание кортизола, преднизолона и гистаминазы в плазме, у большинства больных бронхиальной астмой можно было бы ожидать некоторого улучшения. Однако клинические наблюдения не подтверждают это предположение. Только у 20 % больных сохраняется ремиссия, а у 10 % наступает улучшение во время беременности. У подавляющего большинства (70 %) беременных заболевание протекает тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодически возникающими астматическими состояниями, нестойким эффектом от лечения.

У больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, наблюдаются токсикоз и гестоз. У них могут родиться недоношенные и маловес­ ные дети; астма, хотя и довольно редко, бывает причиной антенатальной смерти плода.
Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочносердечной недостаточности может встать вопрос о досрочном родоразрешении. У больных бронхиальной астмой роды могут быть самопроизвольными, так как приступы удушья в родах нетрудно предотвратить.

Лечени е бронхиальной астмы заключается прежде всего в предотвращении и купировании приступов удушья. В легких случаях бывает достаточно применения бронхолитических препаратов в виде ингаляций и таблеток; адреномиметика изадрина, вводимого с помощью ингалятора и в таблетках по 0,005 г под язык, или алупента (астмопент) — по 0,02 г под язык или 1—2 вдоха из ингалятора, микстуры, состоящей из эуфиллиня (3 г), алтейного сиропа (40 мл) и 12 % этилового спирта (360 мл), по 1 столовой ложке на прием, теофедрина или антастмана, солутана в каплях, но эти препараты содержат фенобарбитал и красавку, противопоказанные беременным, поэтому систематически с целью профилактики приступов их применять не следует. При легком приступе удушья одновременно назначают горячее питье, горчичники или банки.

В случае недостаточного эффекта в мышцу или вену вводят 30 мг преднизолона каждые 3 ч до купирования астматического состояния, посте­ пенно увеличивая интервалы между инъекциями. При метаболическом ацидозе вливают 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Подкожно вводят 2—4 мл кордиамина для стимуляции дыхательного центра. Через носовой катетер постоянно вводят кислород, периодически в смеси с закисью азота. Если в течение 1 — 1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина "немого легкого", то при помощи анестезиолога приступают к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и отсасыванием мокроты.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Среди экстрагенитальных заболеваний беременных патология почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь) занимает ведущее место. Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода.
Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита.
Факторами, способствующими обострению заболеваний почек, являются гормональные, гуморальные и анатомические изменения в организме беременных.

Пиелонефрит беременных
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных процесс чаще развивается в правой почке.
Пиелонефрит развивается у 6—7 % беременных, чаще во второй половине беременности, Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.). Степень риска развития осложнений зависит от длительности пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма.

Выделяют три степени
•степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;
•степень И — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;
•степень III — пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.
Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэтому беременность при ней противопоказана.
У беременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хронической форме.

Лечение о с т р о г о п и е л о н е ф р и т а начинают с восстановления нарушенного пассажа мочи под контролем УЗИ, которое позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. На начальных этапах развития заболевания рекомендуется проводить так называемую позиционную терапию больную укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в положение на "здоровом" боку с приведенными к животу ногами, что способствует отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточник.
Антибактериальные препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение
следует отдавать препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода; полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, натриевая или калиевая соль пенициллина), цефалосио-
рины (цепорин). Для усиления антибактериальной терапии антибиотики назначают в комбинации с нитрофуранами (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). Одновременно проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию (гемодез, лактосол и т.д.).

Ле ч е н и е х р о н и ч е с к о г о п и е л о н е ф р и т а
зависит от активности процесса. Лечение обострения мало чем отличается от терапии при остром пиелонефрите. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и использованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, анти­ бактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.).

Гломерулонефрит
Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся поражением клубочкового аппарата почек. Частота его составляет
0,1—0,2%. Острый гломерулонефрит во время беременности нередко протекает под видом тяжелых форм гестоза.
Клиническая картина
У беременных чаще выявляют хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах: нефротической гипертонической, смешанной (отечно-гипертонической), латентной. Как правило, встречается латентная форма, при которой течение беременности родов и послеродового периода наиболее благоприятно. Максимальная степень риска отмечается у беременных со смешанной формой, острым гломерулонефритом и любой формой заболевания, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью.

Л е ч е н и е
Общепринятая терапия гломерулонефрита с использованием цитостатических средств и иммунодепрессантов у беременных не может быть применена в связи с эмбриотоксическим действием препаратов.
В комплексном лечении гломерулонефрита используют гипотензивные препараты: вазодилататоры, симпатолитики, спазмолитики. Для устранения внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции и нормализации микроциркуляции используют гепарин (15 000—20 000 ЕД/сут) и дезагреганты (трентал по 0,2—0,3 г/сут, курантил по 4—6 мг/сут), ацетилсалициловую кислоту (0,25—0,5 г/сут). Из мембранстабилизаторов и антиоксидантов при­ меняют липостабил (по 2 капсулы 3 раза в день), эссенциале-форте (по 2 капсулы 3 раза в день), витамин Е (по 100—150 мг/сут). В комплексное
лечение гломерулонефрита входят фитосборы, оказывающие седативное и мочегонное действия, а также физиотерапевтические методы: ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Во время беременности увеличиваются объем циркулирующей крови и его составляющие — объем плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы возрастает больше, чем объем эритроцитов. Происходит разведение эритроцитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гидремией и не является анемией, хотя наблюдается закономерное снижение показателей красной крови.

К л и н и ч е с к а я картина и д и а г н о с т и к а
Часто больные с анемией не предъявляют никаких жалоб. Однако могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, обмороки. Нередко появляются трофические из­ менения, связанные с дефицитом в организме ферментов, содержащих железо: выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта.
В крови при анемии выявляют уменьшение содержания гемоглобина (115 г/л и менее), количества эритроцитов (менее 3,7-Ш12/л, цветной показатель 0,85 и ниже), уровня железа сыворотки крови (менее 10 ммоль/л).
Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременных) подтверждается при обнаружении в мазке крови измененных эритроцитов — пойкилоцитов и анизоцитов.
Различают анемию легкой, средней и тяжелой степени. При анемии легкой степени содержание гемоглобина в крови составляет 90—115 г/л, при средней степени тяжести — 80—90 г/л и при тяжелой анемии — менее 80 г/л.

Л е ч е н и е
В лечении анемии у беременных важное значение имеет диета. Женщине следует потреблять не менее 120 г белка в день. Из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пищи — только 0,2 %. Анемию лечат препаратами железа, которые принимают внутрь в таблетках или капсулах. Внутривенное или внутримышечное введение препаратов железа не имеет преимуществ, но может привести к тяжелым осложнениям.
Феррокаль и ферроплекс следует принимать в больших дозах — по 2 таблетки 3—4 раза в день. Конферон содержит в 4 раза больше железа, поэтому его назначают в меньших дозах — 1 капсула 3 раза в день. Тардиферон — препарат пролонгированного действия, его рекомендуется прини­ мать по 1 таблетке 2 раза в день.
Лечение анемии длительное и не предполагает быстрого достижения эффекта. Содержание гемоглобина в большинстве случаев увеличивается к концу 3-й недели лечения, нормализация этого показателя происходит еще позже — через 9—10 нед, но самочувствие больной улучшается быстро.
Очень важно, добившись выздоровления беременной, не прекращать лечения в течение 3 мес, так как предстоят роды с неизбежной кровопотерей, длительный период кормления ребенка грудью, что может вызвать рецидив анемии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена.
Болезнь встречается у 0,5% от общего количества рожающих женщин, причем число беременных с диабетом ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией в популяции.

Диабет беременных (гестационный) - это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. Встречается у 4% беременных при наличии диабета у родственников и при отягощенном акушерском анамнезе.
Гестационному диабету присуща относительная инсулиновая недостаточность. Выявляется чаще в 27-32 нед беременности, исчезает через 2-12 нед после родов. Патогенез диабета беременных сходен с патогенезом сахарного диабета II типа. Различие состоит в том, что основными факторами, определяющими инсулинорезистентность, являются свойственные беременности гормональные и метаболические изменения.
Если у женщины имел место гестационный диабет, то в течение 10-20 лет после родов развивается диабет как хроническое заболевание, чаще трансформируясь в диабет II типа (риск в 306 раз выше, чем в популяции).
Для плода глюкоза необходима в качестве основного источника энергии, поэтому действие основных гормонов беременности (плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов) контринсулярное. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением уровня свободных жирных кислот. Физиологические изменения углеводного обмена при беременности расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете, поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

Течение сахарного диабета при беременности
I триместр: улучшение течения болезни, снижение уровня глюкозы в крови, гипогликемия. Госпитализация для компенсации сахарного диабета, решение вопроса о пролонгировании беременности.
II триместр: рост гипергликемии, увеличение дозы инсулина (контринсулярные гормоны плаценты). Госпитализация в 20-24 нед для коррекции гипогликемии.
III триместр: с 32 нед гипогликемии, декомпенсация сахарного диабета. Госпитализация в 32 нед для компенсации диабета и решения вопроса о сроках и методах родоразрешения.
Госпитализация осуществялется:
1) в начале беременности для компенсации диабета;
2) в 20-24 нед для коррекции гипергликемии;
3) в 32 нед для компенсации диабета и решения вопроса о сроках и методах родоразрешения.

Противопоказания к беременности при сахарном диабете
• Диабетические микроангиопатии.
• Инсулинорезистентные и лабильные формы диабета с наклонностью к кетоацидозу.
• Заболевание диабетом обоих супругов.
• Сочетание диабета и резус-сенсибилизации.
• Сочетание диабета и активного туберкулеза.
• Наличие в анамнезе повторных мертворождений или детей с пороками развития.

Основной принцип ведения беременности при СД — строгая, стабильная компенсация СД за счет восстановления обменных процессов, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена, которую по необходимости проводят совместно с эндокринологом путем индивидуального подбора дозы инсулина или соответствующей диеты. У бере­ менных с СД уровень глюкозы в крови натощак должен быть в пределах 3,3—4,4 ммоль/л, а через 2 ч после еды — не более 6,7 ммоль/л.

С учетом приведенных характерных для СД особенностей родового акта следует отметить следующие моменты.
1. Необходимость тщательной подготовки родовых путей по одной из существующих схем.
2. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно
начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При развитии эффективной родовой деятельности роды ведут через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.
3. Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки на 7—8 см необходимо начать внутривенное вве­ дение окситоцина и продолжить его по показаниям до рождения ребенка.
4.В родах необходимо тщательно следить за состоянием матери и плода, регулярно проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери и лечение сочетанного гестоза.
5.С целью профилактики декомпенсации СД в родах у роженицы необходимо регулярно (через 1—2 ч) определять уровень глюкозы в крови. Для предупреждения энергетического дефицита и декомпенсации заболевания с началом регулярной родовой деятельности у всех рожениц с СД I типа, некоторых рожениц с ГСД и СД П типа показано введение 10 % раствора глюкозы с инсулином. Регулярное поступление определенного количества глюкозы с инсулином позволяет достигнуть оптимального уровня глюкозы крови в родах — 6—7 ммоль/л. При значительном повышении уровня гликемии в родах коррекция СД может быть проведена путем введения инсулина.