Основы торакальной хирургии

Особенности инструментов в торакальной хирургии
L-long
S-slender
D-delicate

Хирургические инструменты для торакотомии
Пластинчатый Т-образный ретрактор,
кусачки реберные Штиля-Гирца,
распатор-элеватор реберный Метсона,
ранорасширитель винтовой реберный Бурфорда

Кусачки Листона,
кусачки реберные с двойной передачей Зауэрбруха

Реберный распатор Дуайена левый, правый (1, 2);
реберный распатор-элеватор Алек-сандера (3);
ретрактор легочный Семба (4);
костные кусачки Семба с двойной передачей (5);
стягиватель ребер Бейли (6)

Сверху иглодержатели Гегара с длинными ручками;
1 - зажим бронхиальный Сарота;
2 - зажим бронхиальный Ли;
3 - зажим Алиса;
4 - зажим на легкое Дюваля

Зажим бронхиальный Сарота (А);
зажим бронхиальный Ли (Б);
зажим на легкое Дюваля (В);
ретрактор легочный Семба (Г)

Инструменты для VATS
Зажим на легкое эндоскопический (1):
ножницы лапароскопические Metzenbaum, 5 мм (2);
зажимы Бэбкока, 5 мм (3).
Бранши ножниц Metzenbaum (А); зажим Бэбкока открытый (Б); зажим Бэбкока закрытый (В)

Инструменты для VATS
1 - Зажим легочный Дюваля 10 мм открытый (1); зажим Дюваля 10 мм закрытый (2),
ретрактор лопастной (3)

Торакальная хирургия
Неотложная хирургия
Хирургия трахеи и бронхов
Хирургия легких и плевры
Хирургия пищевода
Хирургия грудной стенки
Хирургия тимуса и щитовидной железы
Фтизиохирургия
Хирургия грудного протока
Хирургия средостения
Хирургия n.sympaticus
n.phrenicus
n. vagus
Хирургия диафрагмы
Хирургический клуб «Эскулапы»

Открытая хирургия
Превосходная экспозиция
Хорошое освещение операционной раны
Полнота тактильных ощущений
Сокращение времени диссекции
Наиболее удобный вариант для онкологии
Большой разрез
Увеличение послеоперационной боли (?)
Длительное послеоперационное восстановление

VATS
Многочисленный опыт и рандомизированные исследования показывают, что VATS-резекции легких являются разумной альтернативой открытых операций.
Ускоренное восстановление пациентов
Меньшее количество послеоперационных осложнений
Геометрия грудной клетки создает объективные трудности при расстановке торакопортов.
NB! Порты расстанавливаются по дуге в 180 градусов.

Показания к операции
Оценка кардиологического риска+управление по гайдлайнам
Заболевание, не поддающееся лечению.
Спирометрия:
-ppo FEV1
-ppo-DLCO
Функциональный резерв:
-6-MWT
-Stair-Climb test
>60%
30-60%
<30%
Тест с физической нагрузкой
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск

Предоперационное планирование
Расположение и размер опухоли
Габитус тела
Реоперативная торакотомия
Ожидаемое использование мышечного лоскута
Ожидаемое использование мышечного лоскута

Доступы
-Передне-боковая торакотомия
-Задне -боковая торакотомия
-Задняя торакотомия
-Срединная стернотомия
-Срединно-поперечная стернотомия
-Clamshell

«Доступ должен быть настолько большим, настолько это нужно, и настолько это возможно»

Передне-боковая торакотомия по П.А. Купринову
Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так, чтобы плечо было расположено под прямым углом.
Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции четвертого межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.
По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и далее раздвигают ее волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передний край m. latissimus dorsi. После рассечения межреберных мышц рассекают fascia endothoracica и париетальную плевру. В медиальном углу раны надо остерегаться повреждения a. thoracica interna. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя на 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер.

Задне-боковая торакотомия
Положение пациента. На боку с рукой над головой. Предупреждение: опасайтесь повреждения плечевого сплетения.
Доступ при заднебоковой торакотомии. Криволинейный разрез кожи на 2-3 см ниже лопатки.
Показания для заднебоковой торакотомии:
Плановые: операции на легком, сердце, аорте и пищеводе (правая сторона).
- Альтернативные операции: подмышечная торакотомия: визуализация хуже (подходит, например, для резекции верхней доли, атипичной резекции, диссекции пищевода); стернотомия.
Этапы заднебоковой торакотомии:
Положение пациента
Пересечение широчайшей мышцы спины
- Пересечение передней зубчатой мышцы
Пересечение межреберных мышц
Введение реберного ретрактора
Закрытие грудной стенки
Непрерывный шов зубчатой мышцы
Шов широчайшей мышцы спины
- Ушивание кожи
Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: - Обеспечьте достаточную мобилизацию и отведение широчайшей мышцы спины (предохраните грудоспинной нерв). - Предупреждение: опасайтесь повреждения длинного грудного нерва при пересечении передней зубчатой мышцы (крыловидная лопатка). - Для операции на верхней доле легкого вскройте плевральную полость по верхнему краю пятого ребра, для операции на дуге аорты - по верхнему краю четвертого ребра; в остальных случаях - по верхнему краю шестого ребра

Задняя торакотомия

Стернотомия

Clamshell

КТ картина туберкулеза верхней доли левого легкого

Мультиспиральная КТ
с контрастированием
3-D реконструкция
трахеобронхиального
дерева

Мультиспиральная КТ с контрастиррованием
виртуальная ангиопульмонография

МСКТ
Ангиопульмонография
Тромбоэмболия
ветвей легочных артерий
справа и слева

Лимфодиссекция в онкологии

Орагносохраняющие операции на легких
(резекция в объеме менее доли)
Сегментарные резекции – удаление до 4-х сегментов с раздельной обработкой сегментарных сосудов и бронхов.
Клиновидные резекции – клиновидное иссечение легочной ткани.
Плоскостные резекции – резекции по плоскости под углом 180˚С.

Требования к швам на легкое
• Использование только атравматических игл.
• Исключение прорезывания швов, усугубляющего повреждение.
• Обеспечение тщательного гемостаза.
• Обеспечение аэростаза.
• Точность проведения иглы, исключающая повреждение крупных
внутриорганных сосудов.
• Предупреждение срастания раневой поверхности с париетальной
плеврой.
• По возможности производится плевризация раны швами на
висцеральную плевру
• Швы нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко
прорезывается.

Ушивание раны легкого
Прежде всего необходимо вывести поврежденную долю легкого в торакотомную рану.
• При запаянной плевральной полости выполняют пневмолиз.
• Мелкие кровоточащие сосуды лигируют викрилом либо осторожно коагулируют. После гемостаза на ткань легкого накладывают П-образные или 8-образные швы викрилом 2/0 на большой атравматической игле, затягивая их только до соприкосновения краев раны во избежание прорезывания.
• Надежность верхнего ряда швов, наложенных на рану легкого, обеспечивается захватыванием в шов висцерального листка плевры.
• При ушивании ран легкого гемостаз должен быть полным в условиях нормального артериального давления у пациента.
• Аэростаз считается достаточным, если при выдохе в условиях нормовентиляции из паренхимы наблюдается просачивание единичных мелких пузырьков воздуха. После достижения гемостаза и аэростаза хирург викрилом на атравматической игле послойно ушивает рану П-образными или 8-образными швами или непрерывным швом, не
оставляя в ее глубине полостей.
• Последний ряд швов (лучше П-образных) накладывают с захватом висцерального
плеврального листка, что практически во всех случаях обеспечивает надежный аэростаз.
• Обязательное дренирование плевральной полости двумя
дренажами для удаления воздуха и жидкости

Клиновидная резекция при поражении небольшого объема легочной ткани
Наложение кнаружи от краев раны легочных зажимов так, чтобы концы их
сходились и образовывали угол (клин), , открытый к периферии .
• Отсечение части ткани легкого вместе с поврежденным участком к
периферии от зажимов.
• Разведение зажимов таким образом, чтобы их концы образовывали угол
примерно 180°.
• Наложение на ткань легкого через зажимы обвивного (рантовидного)
викрилового непрерывного шва.
• Раскрытие и извлечение концов зажимов по мере плавного затягивания
шва.
• Гофрирование осторожными сходящимися движениями кончиков
пальцев (марлевым шариком) ткани легкого к центру нити.
• Перекрещивание концов викриловой нити и завязывание узлов.

Шов ткани легкого

Шов Оппеля

Механическая резекция легкого

Рейтинг 10 самых дорогих операций США
Трансплантация одного легкого – 5 место
$861,700

Рейтинг 10 самых дорогих операций США
Double lung transplant – 2 место
$1,190,700