Хроническая сердечная недостаточность

Диагностика ХСН

Диагностика впервые выявленной ХСН
Первые действия:
ЭКГ
Рентгенография ОГК
Тесты крови
ЭХОКГ

Обязательные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи
Биохимические иссл-я (в том числе электролиты, гормоны щитовидной железы и т.д.)
Натрийуретические гормоны - уровень BNP более 35 пг / мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг / мл .
ЭКГ
Рентгенологическое исследование ОГК
Магнитно-резонансная томография (МРТ) недостаточности.
Коронарная ангиография

Обязательные исследования:
Стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Холтеровский мониторинг ЭКГ
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ)

ЭХОКГ критерии систолической дисфункции ЛЖ :
1. Фракция выброса ЛЖ (ФВ) менее 40%.
2. Индекс КДО ЛЖ более 102 мл/м2.
3. СИ менее 2,2 л/мин/м2.

Для оценки диастолической функции ЛЖ определяют
максимальную скорость кровотока в фазу быстрого наполнения ЛЖ (Е, м/с);
Максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А, м/с);
отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А);
время изоволюмического расслабления ЛЖ — IVRT;
время замедления раннего диастолического наполнения (DT).

Оценка диастолической функции левого желудочка 1
а — диастолическая функция не нарушена, б — начальные нарушения диастолической функции (преобладает наполнение ЛЖ во время систолы ЛП), в — рестриктивный тип диастолического наполнения, г — допплер-эхокардиограмма больного с признаками диастолической дисфункции ЛЖ.
Е — пик диастолического наполнения во время фазы быстрого наполнения ЛЖ, А — пик диастолического наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия.

Нормальные значения некоторых показателей диастолической функции ЛЖ

Нормальный трансмитральный диастолический поток крови (а) и измерение основных параметров диастолической функции ЛЖ (б)

Тип «замедленной релаксации» диастолической дисфункции ЛЖ
а — допплерограмма трансмитрального диастолического потока крови; б — отмечается увеличение амплитуды пика А и времени IVRT и DT

Рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ
а — допплерограмма трансмитрального диастолического потока крови; б — отмечается уменьшение амплитуды пика А, продолжительности IVRT и DT, а также увеличение амплитуды пика Е

Запомните!
Наличие признаков ДД ЛЖ:
а) Тип “замедленной релаксации”:
- снижение амплитуды пика Е;
- увеличение высоты пика А;
- уменьшение отношение Е/А до 1,0 и ниже;
б) “рестриктивный” тип ДД:
- увеличением высоты пика Е;
- уменьшением амплитуды пика А;
- увеличение отношение Е/А до 1,8 и выше.

Для пациентов II—IV ФК XCН наиболее чувствительным и информативным в оценке физической работоспособности является тест с 6-ти минутной ходьбой.

Определение функционального класса СН

Определение функционального класса СН

Для оценки тяжести клинических проявлений болезни применяется шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)

Левосторонняя
ХСН
Правосторонняя
Тотальная или застойная
Застойные явления в легких;
Гипотония;
Периферическая вазоконстрикция со снижением перфузии тканей
Периферические отеки;
Асцит;
Кардиальный ЦП
Повышенное центральное венозное давление
Одновременно имеются признаки левосторонней и правосторонней сердечной недостаточности

Левосторонняя
ХСН
Правосторонняя
Тотальная или застойная
Застойные явления в легких;
Гипотония;
Периферическая вазоконстрикция со снижением перфузии тканей
Периферические отеки;
Асцит;
Кардиальный ЦП
Повышенное центральное венозное давление
Одновременно имеются признаки левосторонней и правосторонней сердечной недостаточности

Примеры формулировки диагноза
ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIА, ФК III.
Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень II, риск 4. ХСН с сохраненной ФВ (58%), стадия I, ФК II.

Лечение ХСН

Лечение ХСН

Лечение ХСН

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ХСН
1. Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях - объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л/сут).
2. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка. Прирост веса >2кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации

Нутритивная терапия
Сочетание энтерального и парентерального питания проводится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно

Лечение ХСН

Лечение ХСН

Лечение ХСН

Лечение ХСН

У пожилых больных с ХСН II—IV ФК важны индивидуальные принципы дозирования физических нагрузок при проведении тренировок:
1) использование режима «свободного» произвольного выбора нагрузки (продолжительность, мощность, скорость);
2) самостоятельный выбор больным интервалов отдыха.

Рекомендации по изменению стиля жизни:
нормализация массы тела;
отказ от потребления алкоголя и курения;
регулярная умеренная физическая активность;
дополнительные рекомендации с учетом диагностированного заболевания.

Лечение ХСН: преследуемые цели
Улучшение качества жизни:
устранение или уменьшение симптомов СН
повышение бытовой и социальной активности
уменьшение числа госпитализаций
Продление жизни
Блокирование механизмов прогрессирования ХСН
Улучшение гемодинамики:
↑ ФВ ЛЖ, ↑МОС, ↓ОПСС
Нейро-гуморальные антагонисты
Антагонис-
ты рецепто-ров ангио-тензина ІІ
Бета-
Адрено-блока-торы
Ингиби-торы
АПФ
периф.
вазоди-лататоры
сердечные
гликозиды
Диуре-тики

Медикаментозная терапия ХСН
Примечания: БАБ – β-адреноблокаторы; АРНИ - антагонисты рецепторов неприлизина, АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II;
ω-3 ПНЖК – омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты; НОАК - новые
оральные антикоагулянты, АВК - антагонисты витамина К, БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов.

Терапия ХСН с ФВ<40%
Примечания: БАБ – β-адреноблокаторы; АРНИ - антагонисты рецепторов неприлизина, АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II; АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ω-3 ПНЖК – омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты; НОАК - новые оральные антикоагулянты, АВК - антагонисты витамина К, БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов.

Антагонисты рецепторов неприлизина
Энтресто (Entresto, фирма Novartis), ранее известный как LCZ696, сочетает в себе блокатор рецепторов ангиотензина, валсартан, и ингибитор неприлизина, сакубитрилом. Препарат в виде таблеток назначают два раза в день вместо ингибитора АПФ или блокатора ангиотензиновых рецепторов у больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Антагонисты вазопрессина - являются препаратами выбора при ХСН с гипонатриемией.
Conivaptan ( в/в), Lixivaptan (per os), Tolvaptan ( per os).
ВАПТАНЫ

Рекомендации по лечению систолической СН
Фракция выброса ЛЖ ≤ 40 %
(по данным ЭхоКГ, МРТ, радионуклидной вентрикулографии)
Задержка
жидкости
ЕСТЬ
НЕТ
Диуретик
Ингибитор АПФ
β-блокатор
Сердечные
гликозиды
При непереносимости
иАПФ назначают
Гидралазин +
Изосорбида динитрат
или Сартан

Антиаритмики: клинические аспекты применения

Ингибиторы АПФ
Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин - на ¾.

Бета-адреноблокаторы
Все имеющие стабильную гемодинамику пациенты с ХСН II-IV ФК и систолической дисфункцией левого желудочка, получающие ингибиторы АПФ и диуретики, должны принимать бета-блокатор (при отсутствии противопоказаний и за исключением случаев непереносимости)
Бета-адреноблокаторы не следует назначать больным с ХСН с явными признаками задержки жидкости в организме, требующими активной диуретической терапии, а также пациентам, которым проводится внутривенное лечение по поводу декомпенсации ХСН
Следует применять бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат и небиволол
Метопролола тартрат не рекомендуется применять для лечения больных с ХСН

Антагонисты вазопрессина: являются препаратами выбора при ХСН с гипонатриемией.
ВАПТАНЫ

Антиаритмики: клинические аспекты применения

Антиаритмики: клинические аспекты применения

Антиаритмики: клинические аспекты применения

Хирургические методы лечения ХСН
Ресинхронизирующая электростимуляция желудочков
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Имплантируемые левожелудочковые вспомогательные устройства
Аневризмэктомия
Трансплантация сердца

Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

Определение острой сердечной недостаточности
Это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях.
Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию ХСН.

ВАРИАНТЫ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Острая сердечная недостаточность, возникшая впервые (de novo), или острая декомпенсация ХСН
Гипертензивная ОСН
Острая сердечная недостаточность при ОКС
Отек легких, как ОСН, сопровождающаяся
респираторным дистресс синдромом и сатурацией О2<90%
Кардиогенный шок
Правожелудочковая ОСН – характеризуется снижением сердечного выброса, повышением венозного давления, увеличением размеров печени, гипотензией
M. Nieminen, Eur Heart J, 2006

Причины и факторы, ускоряющие развитие ОСН

Патогенез острой сердечной недостаточности
↑ постнагрузки
(артериальная
гипертензия)
↑ преднагрузки
(избыточное поступление или
пониженное выведение жидкости)
↑ сердечный выброс
(инфекция, анемия,
тиреотоксикоз)
Сердечный выброс
(инфаркт миокарда)
ОСН

Дисфункция
миокарда
Гипоксия,
работа дыхательных
мышц
Давление в
легочной артерии
КДО
Сократимость
Желудочковая
релаксация
Активность
РААС
ОПСС
САС
Сердечный
выброс
Порочный круг развития ОСН
Vincent N. Mosesso,
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

Две классификации ОСН при ОИМ

Две классификации ОСН при ОИМ

Классификация “клинической тяжести” для больных с декомпенсацией ХСН
Класс I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (“теплые и сухие”)
Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”)
Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”)
Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”).
Основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.

Острая сердечная недостаточность
Цель лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и /или слабости)
- Мониторирование АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ и температуры тела
Оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 100% О2, дыхательная поддержка в режиме с постоянным положительным давлением (ППД)
- Пеногасители – ингаляция 30% этилового спирта, морфин (особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки) (морфина сульфат 5-10 мг в/в дробно)

Острая сердечная недостаточность
- Вазодилататоры - Нитраты (нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или внутривенно капельно (10-200 мкг/мин) (под контролем АД); нитропруссид натрия – 0,3-1-5 мкг/кг • мин; нисеритид – рекомбинантный BNP человека, идентичный эндогенному
- Диуретики – фуросемид (лазикс) 20- 40- 60 мг в/в, торасемид 10-20-100 мг
- Инотропные средства - применяются на фоне низкого АД (добутамин 2-3 мкг/кг •мин, допамин 2 мкг/кг •мин.

Острая сердечная недостаточность
- Ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон, эноксимон) можно применять при N АД
- Левосимендан (сенситизатор кальция) – инотропное и сосудорасширяющее действие
- Сердечные гликозиды (только при мерцательной аритмии, трепетании предсердий)

Декомпенсация СН
Отеки (+)
Теплые конечности
сАД >105 мм рт.ст.
Декомпенсация СН
Отеки (+)
Теплые конечности
сАД 80-<105 мм рт.ст.
Декомпенсация СН
Отеки (+) или (-)
Холодные конечности
сАД 90-<105 мм рт.ст.
Декомпенсация СН
Отеки (+) или (-)
Холодные конечности
сАД <90 мм рт.ст.
Коррекция ОЦК
Добутамин или
Допамин или
Норадреналин
При необходимости
добавить
левосимендан,
(чтобы прекратить добутамин)
В/в вазодилататоры,
(возможно
с применением болюса)
+
Оптимизация лечения
в/в мочегонные
(50% от дозы внутрь)
коррекция дозы
ИАПФ/вазодилататоров
для приема внутрь
Левосимендан (не использовать болюс) или
Допамин или
Милринон
+ оптимизация лечения
+ вазопрессор для подержания сАД >100 мм рт.ст.
(если необходимо)
Ответ неадекватный
увеличение остаточного азота
сохраняющийся застой жидкости
сохраняющаяся одышка
Терапии в зависимости от тяжести декомпенсации ХСН

Рентгенограмма больного с отеком леких

Острая сердечная недостаточность: неотложное лечение
Возбуждение и удушье
Класс IIb, уровень доказанности В
В/в морфин
в/в 3 мг сразу после попадания в вену
при необходимости повторно
уменьшение возбуждения
улучшение гемодинамики
Начальная доза при кардиогенном шоке: 1 мг в/в
При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой