Аускультация сердца

Выслушивать сердце следует в двух положениях пациента — вертикальном и горизонтальном (лежа на спине, а в ряде случаев — на левом боку).
Если состояние пациента позволяет, то аускультацию сердца нужно проводить до и после физической нагрузки.
Сердце следует выслушивать как без задержки дыхания (при спокойном, обычном дыхании), так и во время задержки.
При аускультации сердца требуется соблюдение тишины, помещение должно быть теплым; при наличии волос на теле их следует предварительно смочить водой.
В течение всего исследования необходимо выслушивать каждую точку аускультации достаточно продолжительное время, обращая внимание на фазы сердечного ритма и тоны сердца
Методика проведения

Аускультативные точки сердца —
места наилучшего выявления звуков сердца
Двустворчатый (митральный) клапан - на верхушке (в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии) - первая аускультативная точка сердца,
Аорта - во 2-м межреберье у правого края грудины - вторая аускультативная точка сердца.
Легочная артерия - во 2-м межреберье у левого края грудины - третья аускультативная точка сердца.
Трехстворчатый клапан - у основания мечевидного отростка справа (у места прикрепления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком) - четвертая аускультативная точка сердца.
Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей - пятая аскультативная точка
Выслушивание сердца и легочной артерии

Топография

Митральный клапан
Аортальный клапан
Клапаны легочной артерии
Трехстворчатый клапан
Точка Боткина (пятая точка сердца).
Последовательность
выслушивания сердца:
Такая последовательность обусловлена
убывающей частотой поражения
клапанов сердца

Тоны сердца

I тон складывается из напряжения и дрожания клапанов и мышц сердца в период систолы и дрожания стенок сосудов в начале фазы изгнания - систолический
II тон возникает вследствие того, что во время диастолы волна крови в аорте и легочной артерии устремляется назад и приводит к захлопыванию клапанов, их напряжению, вибрации, а также дрожанию внутренних структур сердца – диастолический
III тон представляется крайне тихим звуковым феноменом и воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1 — 0,2 с после II тона, и напоминает как бы «эхо» II тона, возникает в фазу быстрого наполнения желудочков
Тоны сердца

I тон - более низкий и продолжительный - 0,09-0,12 с; 50-150 Hz;
II тон - более высокий и короткий - 0,05-0,07 с; 70-150 Hz.
III тон - через 0,12-0,15 с от начала II тона - от наполнения кровью желудочков.
IV тон - от сокращения предсердий при их сокращения
Характеристика тонов сердца
Интервал Q - I тон - 0,04-0,06 с

Компоненты I тона:
Компоненты II тона:
1. Предсердный компонент - может выслушиваться как 4 тон
2. Клапанный компонент: 1. закрытие МК,
2. закрытие ТК;
3. открытие ЛК;
4. открытие АК.
3. Мышечный компонент
4.Сосудистый компонент
захлопывание АК и ЛК

В норме:
На верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной артерии) — II тон.
Во II межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон, наоборот, выслушивается сильнее, чем I тон
Ритмичность при выслушивании сердца:
Не рекомендуется определять I тон по пульсу на лучевой артерии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон
!

Раздвоение тонов сердца – явление, когда один из тонов разлагается на две части, улавливается ухом как раздельные звуки
Расщепление тонов – это явление, когда обе части одного тона улавливаются ухом раздельно, но они более сближены между собой
при нормальных тонах: там-та, там-та;
при раздвоении I тона: тамта-та, тамта-та;
при раздвоении II тона: там-тата, там-тата,
при расщеплении I тона: тра-та, тра­та
при расщеплении II тона: там-тра, там-тра
Звуковое ощущение

Ослабление II тона на аорте наблюдается при разрушении створок аортальных клапанов (недостаточность клапанов аорты) и понижении кровяного давления в аорте (например, при сужении устья аорты).
Ослабление II тона на легочной артерии - недостаточности ее клапанов и сужении ее устья
Изменение тонов сердца
при патологии
Резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими,
при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов.
Ослабление I тона возможно при клапанных пороках сердца — недостаточности митрального и аортального клапанов вследствие ослабления его клапанного и мышечного компонентов.

Причины усиления обоих тонов сердца:
сморщивание (ретракция) легочных краев
воспалительное уплотнение легочных краев, прилегающих к сердцу
тахикардия, лихорадка, гипертиреоз
Усиление обоих тонов имеет гораздо меньшее значение, чем усиление каждого тона в отдельности.
Усиление I тона:
на верхушке - при стенозе левого АВ отверстия (митральный стеноз);
сужении правого АВ отверстия (трикуспидальный стеноз); мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);
желудочковые экстрасистолы;
тахикардия;
полная АВ блокада - особенно громкий I тон - «пушечный тон»

Усиление (акцент) II тона на аорте –
признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения различного происхождения (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, временное повышение артериального давления при физической нагрузке и волнении),
может встречаться и при невысоком давлении в большом круге кровообращения (атеросклероз и сифилитический аортит).

Акцент II тона на легочной артерии -
признак возможной гипертрофии правого желудочка.
Усиление (акцент) II тона на легочной артерии
повышение давления в системе малого круга кровообращения (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого АВ отверстия, ВПС - незаращение боталлова протока, склероз легочной артерии)
заболевания легких, приводящие к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.)
поражения позвоночника и деформациях грудной клетки (кифоз, сколиоз)

Добавочные тоны сердца
Трехчленные ритмы сердца
Эмбриокардия

Усиленные физиологические III или IV тоны
Добавочные тоны сердца
Усиленные физиологические III и IV тоны свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда левого желудочка (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) и возникают в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови.
Систолический щелчок - в конце систолы - от провисания створок МК при ПМК
Тон открытия МК (митральный щелчок) - через 0,07-0,12 от начала 2 тона (при МС)
Перикард-тон - при слипчивом перикардите, после II тона между МЩ и III тоном
Экстратоны сердца – добавочные нефизиологические тоны

При тяжелых поражениях миокарда физиологический III тон усиливается настолько, что выявляется при аускультации и создает мелодию трехчленного ритма (I, II и дополнительный III тоны), напоминающую топот скачущей лошади — ритм галопа
Ритм галопа лучше всего выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III и IV межреберья слева
Ритм галопа

Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона. Он является усиленным физиологическим III тоном, возникает через 0,12 — 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда
Пресистолический тон возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия
Мезодиастолический тон, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон — наличие тахикардии

В этом положении (на левом боку) обнаруживаются III и IV тоны сердца и митральные шумы, особенно шум при митральном стенозе

Эмбриокардия - маятникообразный ритм, возникает при суммировании патологических III и IV тонов при тахикардии и укорочении диастолы.
Напоминает ритм плода.
Встречается при хронической сердечной недостаточности, высокой лихорадке, приступах пароксизмальной тахикардии.

Сердечные шумы

Сердечные шумы от тонов сердца отличаются
большей протяженностью звучания
менее четким началом и периодом затихания
Сердечные шумы
внутрисердечные
(эндокардиальные)
↓
возникают в результате
различных нарушений
функции клапанов сердца
внесердечные
(экстракардиальные)
(шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения)
↓
появляются синхронно
с деятельностью сердца,
но возникают вне его

Систолодиастолические - шумы сердца, возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца («машинный» шум при открытом артериальном (боталловом) протоке)
Место наилучшего выслушивания клапанного шума
(punctum maximum) –
аускультативные точки сердца.

Тембр - мягкие, дующие, скребущие, музыкальные.
Продолжительность - короткие и длинные. Громкость - громкие и тихие.
Интенсивность - убывающие и нарастающие.
Свойства шумов

А,Б – систолический шум:
а – убывающий,
б – нарастающе-убывающий;
(ромбовидный)
В,Г – диастолический шум:
в – пресистолический шум,
г – протодиастолический

при поражении митрального клапана - на верхушке сердца (систолический шум при недостаточности двустворчатого клапана и диастолический шум при митральном стенозе)
систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана и диастолический шум при сужении правого АВ отверстия - в области прикрепления мечевидного отростка к грудине
систолический шум при сужении устья аорты и диастолический шум при недостаточности клапана аорты - во 2-м межреберье справа у края грудины
систолический шум при сужении устья легочной артерии и диастолический шум при недостаточности клапанов легочной артерии - во 2-м межреберье слева у края грудины
Шумы выслушиваются:

Аускультация аортальной регургитации

Дифференциальная диагностика
функциональных и органических шумов
Функциональные:
изменчивы, зависят от фаз дыхания или от физической нагрузки, чаще – систолические,
выслушиваются обычно над легочным стволом или на верхушке сердца,
непродолжительные, редко занимают всю систолу;
выслушиваются локально, без иррадиации
Органические:
постоянные,
грубого тембра, длительные,
выслушиваются во многих точках, проводятся по току крови

Функциональные шумы:
Ускорение тока крови при анемии
Тиреотоксикоз
Лихорадочное состояние Нервные влияния
Дополнительные внутрисердечные структуры - аномальные хорды, устьевой клапан нижней полой вены - «музыкальный шум»
Органические шумы:
Поражения клапанного аппарата при ППС
Врожденные пороки сердца
Причины внутрисердечных шумов