Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС)

Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) известен под синонимами «синдром танцующих глаз - прыгающих ног» и «энцефалопатия Кинсбурна», характеризуется 3 основными симптомами:
опсоклонус
миоклонус
атаксия

Этиология
Паранеопластический синдром
Параинфекционный синдром

Эпидемиология
Частота встречаемости
0,018 на 100 тыс. населения

Патогенез

Клиническая картина
Неврологическое расстройство можно охарактеризовать как ОМС в случае наличия хотя бы 3 из 4 признаков:
Опсоклонус
Миоклонус / атаксия
Нарушение поведения и / или нарушение сна
НБ

Диагностика НБ
Шаг 1
УЗИ шеи, органов брюшной полости, малого таза
Рентгенография органов грудной клетки
Определение в сыворотке уровня онкомаркеров (NSE, ферритина, ЛДГ)
Определение метаболитов катехоламинов
Шаг 2
КТ/МРТ с внутривенным контрастированием
Шаг 3
Пересмотр результатов визуализационных исследований в центрах, специализирующихся на лечении пациентов с ОМС
Шаг 4
При выявлении образования, подозрительного на НБ – проведение сцинтиграфии с МЙБГ

Локализация нейробластомы?

Нейробластома при ОМС
Низкоактивная опухоль
Чаще паравертебральная локализация
Небольшие размеры
Отсутствие отдаленных метастазов
Ганглионейробластома

Дифференциальный диагноз
Эпилепсия
Образования ЗЧЯ
Острые атаксии (инфекционные, поствакцинальные, демиелинизирующие, интоксикации, метаболические, сосудистые, травматические)
Дебют рецидивирующих атаксий
Острая сенситивная атаксия
Структурные повреждения мозжечка
Острое пароксизмальное головокружение

Удаление нейробластомы проводят всем!
Есть ли отличия в тактике ведения нейробластомы у пациентов с ОМС и без?

Лечение
Дексаметазон
+
Ритуксимаб
Дексаметазон
3 дня каждый месяц
12 пульсов
Оценка эффекта после 3 блока
При отсутствии - эскалация
Дополнительный онкологический контроль
С интервалом 28 дней
6 доз на курс
Оценка эффекта после 3 блока
При отсутствии - эскалация
Дексаметазон
+
Циклофосфамид

Вакцинация?
Разрешена убитыми вакцинами
Живые - противопоказаны

Прогноз
70 - 90 %
Когнитивные нарушения
Атаксии
Расстройств поведения
Нарушений экспрессивной и рецептивной речи
Тремор
Страбизм
Обсессивно-компульсивные расстройства Расстройствами сна, включая бессонницу и ночные пробуждения
Депрессию
Дефицит внимания
Гиперактивность
Атаки ярости и агрессии

Клинический случай
Пациентка, 19 месяцев

Беспокойство ночью
Дрожь в конечностях
Абазия
Сходящееся косоглазие
МРТ
Исключение объемного образование
Госпитализация
Энцефалит неясной этиологии
Преднизолон
ВВИГ
Аспаркам
2 недели
2 дня
1 день
Госпитализация

КТ
Объемное образование малого таза
НМИЦ ДГОИ
Операция
Астазия-абазия
Миоклонус
Опсоклонус
Атаксия
Задержка речи

Операция
Гистологическое заключение: Низкодифференцированная нейробластома
Цитогенетическое исследование: NMYC отриц., делеции 1p не обнаружено
Дексаметазон
Циклофосфамид
Ритуксимаб
Дексаметазон
1 год
Без полного ответа
По шкале 30 б
1 – 2 б
Нейробластома малого таза, 2 стадия по INSS, отсутствие амплификации гена MYCN, группа наблюдения в рамках протокола NB-2004. Синдром опсоклонус-миоклонус.

Через 4 года от дебюта заболевания:
Нарушение мелкой моторики
Невнимательность
Задержка речи
Безэмоциональность
Дислалия
Длительная реабилитация и психолого-педагогическая коррекция

Спасибо за внимание!

От 1 года до 3 лет
Опсоклонус
Миоклонус
Атаксия
Нарушение поведения

Список литературы
Особенности нейрогенных опухолей у пациентов с синдромом опсоклонус-миоклонус Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Е.С. Ильина, Г.В. Терещенко
Синдром опсоклонус-миоклонус и нейробластома (обзор литературы) Д. Ю. Качанов, Т. В. Шаманская, О. Б. Малевич, С. Р. Варфоломеева
Синдром опсоклонуса–миоклонуса Н.А. Шнайдер, Е.А. Кантимирова, В.А. Ежикова
Pranzatelli, M. R., & Tate, E. D. (2013). Paraneoplastic movement disorders in childhood. Movement Disorders, 29(2), 281–281. doi:10.1002/mds.25743
Ki Pang, K., de Sousa, C., Lang, B., & Pike, M. G. (2010). A prospective study of the presentation and management of dancing eye syndrome/opsoclonus–myoclonus syndrome in the United Kingdom. European Journal of Paediatric Neurology, 14(2), 156–161. doi:10.1016/j.ejpn.2009.03.002
Didelot, A., & Honnorat, J. (2014). Paraneoplastic disorders of the central and peripheral nervous systems. Neurologic Aspects of Systemic Disease Part III, 1159–1179. doi:10.1016/b978-0-7020-4088-7.00078-x
https://www.omsusa.org/index.htm
https://rarediseases.org/rare-diseases/opsoclonus-myoclonus-syndrome/
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=GB&Expert=1183
http://www.1med.tv/archive/avtorskie-programmy/tsikl-peredach-vedushchie-kliniki-rossii-tema-sindrom-opsoklonusmioklonus-naibolee-chastyy-paraneopl.html

Изучение белков ликвора позволяет оценить состояние гемато-энцефалического барьера. Индикатором для этих целей может служить альбумин при условии, что его уровень в ликворе определяется иммунохимическими методами. Определение альбумина проводится в связи с тем, что он, являясь белком крови, не синтезируется местно и поэтому может являться “маркёром” иммуноглобулинов, проникших из кровотока вследствие нарушенной проницаемости барьеров. Одновременное определение альбумина в сыворотке (плазме) крови и СМЖ позволяет вычислить альбуминовый индекс:
При интактном гемато-энцефалическом барьере этот индекс менее 9, при его умеренном повреждении - 9-14, при заметном – 14-30, при тяжелом повреждении - 30-100, а увеличение более 100 указывает на полное поражение барьера.

Immunizations
1) Once your child has been diagnosed with opsoclonus-myoclonus sydrome (OMS), it is important to stop any further immunizations.
2) Immunization can make OMS worse.
3) In a child with frequent relapses, we may defer immunizations beyond two years on a case by case basis.
4) Immunizations tend to stimulate the immune system. In OMS, the immune system is already overactive and needs to be suppressed, not further stressed.
5) Although pertussis immunization is now available in an acellular form (DTaP), which causes less cross-reactivity, we don't recommend giving children with OMS any pertussis-containing preparation.
6) No immunizations should be given during treatment with immunological drugs, such as prednisolone, dexamethasone, ACTH, azathioprine.
7) If your child has direct exposure to chicken pox, we recommend giving VZIG (varicella-zoster immune globulin), as getting chicken pox carries more risk than being immunized.
8) IVIG probably does not interfere with immunizations, but little information is available on this point.

Medications to be Avoided in Children
with Opsoclonus-Myoclonus
All Narcotics: Demerol, Morphine, Codeine, Fentanyl, Dilaudid
Sedatives/Tranquilizers: Chloral hydrate, Nembutal, Benadryl, Haldol, Thorazine
*WARNING: If your child is on ACTH or steroids (prednisone, methylprednisolone): Do not give over-the-counter cold remedies. Anything containing pseudoephedrine or antihistamines can raise blood pressure and cause a hypertensive crisis.