Аускультация сердца, тоны сердца

Сердечный цикл
Систола
фаза асинхронного сокращения
Фаза изометрического сокращения
фаза изгнания
Диастола
фаза изометрического расслабления
фаза быстрого наполнения желудочков
фаза медленного наполнения желудочков

Механизм образования I тона
I тон систолический, образуется в фазу изометрического сокращения желудочков
Состоит из следующих компонентов:
клапанный (напряжение и колебание атриовентрикулярных клапанов – митрального и трикуспидального)
мышечный (напряжение миокарда желудочков)
сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола)
предсердный

Механизм образования I тона
В конце диастолы желудочков вся кровь из предсердии переходит в желудочки
В результате разницы давления в предсердиях и желудочках атриовентрикулярные кланы закрываются. В норме закрытие клапанов происходит бесшумно
(т.к. они всплывают)
В период систолы, в фазу изометрического сокращения все мышечные волокна желудочков сокращаются
Давление в желудочках резко повышается, атриовентрикулярные клапаны напрягаются и начинают колебаться

Механизм образования I тона

Механизм образования II тона
II тон диастолический, возникает в начале диастолы, в фазу изометрического расслабления желудочков
II тон состоит из следующих компонентов:
напряжение и колебание полулунных клапанов аорты
напряжение и колебание полулунных клапанов лёгочной артерии
В конце систолы вся кровь переходит из желудочков в аорту и лёгочную артерию, в результате разницы давления клапаны аорты и лёгочной артерии закрываются
В фазу расслабления в аорте и лёгочной артерии давление больше, чем в желудочках
Кровь при этом устремляется в сторону наименьшего давления, т.е. в желудочки, а на пути полулунные клапаны, которые начинают напрягаться и колебаться

Места проекции клапанов
на грудную клетку
Митральный клапан
(у места прикрепления III левого
рёберного хряща к грудине)
Трикуспидальный клапан
(по середине линии, соединяющей
III рёберный хрящ слева и
V рёберный хрящ справа)
Аортальный клапан
(на середине грудины на уровне
третьего рёберного хряща)
Клапан лёгочной артерии
(во II межреберье у левого края грудины)

Места выслушивания клапанов
В области верхушечного толчка ( митральный клапан)
II межреберье у правого края грудины (аортальный клапан)
II межреберье у левого края грудины (клапан лёгочной артерии)
V межреберье у правого края грудины (основание мечевидного отростка) - трикуcпидальный клапан
точка Боткина – Эрба (III межреберье у левого края грудины)

Распознавание тонов сердца
На верхушке и в V межреберье у правого края грудины I тон в норме громкий, продолжительный, низкий, т.к. здесь он образуется.
II тон в этих точках только проводной, поэтому он тихий, короткий, высокий
На основании сердца - во II межреберье у левого и правого края грудины. II тон громкий, продолжительный, низкий
I тон выслушивается после длинной диастолической паузы
II тон – после короткой систолической паузы
I тон совпадает с пульсацией верхушечного толчка

Распознавание тонов сердца
Иногда у детей и лиц молодого возраста можно услышать дополнительный III и IV тоны
III тон возникает в фазу быстрого наполнения желудочков, при этом происходит колебание миокарда желудочков
IV тон обусловлен колебанием желудочков, которое происходит в фазу позднего наполнения желудочков, т.е. в систолу предсердий

Ослабление обоих тонов сердца
Экстракардиальные причины:
утолщение грудной клетки (чрезмерное развитие подкожно - жировой клетчатки или мускулатуры)
эмфизема лёгких
левосторонний гидроторакс
опухоль в переднем средостении
Кардиальные причины:
снижение сократительной способности миокарда (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз)
наличие жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум)

Усиление обоих тонов
Экстракардиальные причины:
тонкая грудная клетка
опухоль в заднем средостении
ателектаз нижней доли левого лёгкого
большая полость в левом лёгком (тоны усиливаются за счёт резонанса)
Кардиальные причины:
возбуждение симпатической нервной системы (психоэмоциональное, физическое перенапряжение)
тиреотоксикоз (увеличение функции щитовидной железы)

Причины ослабления I тона
Недостаточность митрального клапана
Недостаточность аортального клапана
Недостаточность трикуспидального клапана
При этом в фазу изометрического сокращения отсутствует период замкнутых клапанов, давление в желудочках не достигает высоких цифр, в результате этого I тон ослабевает
При диффузных поражениях миокарда (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз)
В результате ослабления мышечного компонента происходит ослабление только I тона

Причины усиления I тона
Митральный стеноз
На верхушке I тон усиленный, короткий, отрывистый, так называемый хлопающий
Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия
I тон усиливается у основания мечевидного отростка
Полная атриовентрикулярная блокада
Когда сокращение желудочков и предсердий совпадает, возникает пушечный тон Стражеско
Гипертоническая болезнь
Когда повышается давление в аорте, сила сокращения левого желудочка увеличивается, I тон на верхушке усилен

Изменение громкости II тона
В норме у детей и лиц до 16 лет на лёгочной артерии II тон громче, чем над аортой (лёгочная артерия у них расположена более поверхностно)
В среднем возрасте II тон над аортой и лёгочной артерией примерно одинаковые
В пожилом возрасте, когда присоединяются атеросклеротические процессы, аорта уплотняется и на аорте II тон будет громче, чем над лёгочной артерией
Если II тон над аортой громче, чем над лёгочной артерией, то говорят об акценте II тона над аортой
Если II тон над лёгочной артерией громче, чем над аортой – это акцент II тона над лёгочной артерией

Акцент II тона над аортой наблюдается при:
Повышении давления в аорте
(гипертоническая болезнь, заболевания почек,
эндокринной системы, атеросклероз аорты)
при атеросклерозе аорты II тон
приобретает металлический оттенок
Акцент II тона над лёгочной артерией наблюдается при:
Повышении давления в
малом круге кровообращения
(митральные пороки сердца,
лёгочное сердце, первичная лёгочная
гипертония)

Причины ослабления II тона
недостаточность аортальных клапанов
недостаточность клапанов лёгочной артерии
снижение давления в аорте

Раздвоение и расщепление тонов сердца
Если вместо одного тона выслушиваются два коротких тона, то говорят о раздвоении тона
Если обе части раздвоенного тона отделены очень малым промежутком и не выслушиваются как 2 самостоятельных тона, то говорят о расщеплении тона
Раздвоение или расщепление тона происходит в результате неодновременного возникновения отдельных его компонентов
Различают физиологическое и патологическое раздвоение (расщепление) тонов сердца
Физиологическое раздвоение I и II тона связано с различными фазами дыхания

Патологическое раздвоение
I тона на верхушке
Возникает при блокаде одной из ножек пучка Гиса, в результате чего происходит неодновременное напряжение миокарда левого желудочка и правого желудочка, колебание створок митрального и трикуспидального клапанов

Патологическое раздвоение II тона
Над лёгочной артерией
митральный стеноз
Над аортой
аортальный стеноз

Добавочные тоны сердца
При митральном стенозе после II тона появляется дополнительный тон, так называемый щелчок открытия митрального клапана (opening snap)
Он регистрируется после II тона через 0,04 – 0,12 с
При митральном стенозе, причина которого ревматизм, клапаны склерозированы, при их открытии возникает добавочный тон

При митральном стенозе выслушивается трёхчленный ритм – ритм перепела (I тон хлопающий, после II тона – щелчок открытия митрального клапана)