Бактериальный вагиноз

Определение
Бактериальный вагиноз (БВ) — клинический полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате замены нормальной микробиоты влагалища (виды Lactobacillus spp., продуцирующие молочную кислоту и перекись водорода) на повышенную генерацию многочисленных видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов.
Синонимы: анаэробный вагиноз, неспецифический вагиноз, лактобациллез, аминокольпит, вагинальный дисмикробизм, дисбактериоз влагалища, гарднереллез.

Эпидемиология
БВ — наиболее частая причина патологических вагинальных выделений у женщин репродуктивного возраста, однако нечасто он может наблюдаться у девочек до менархе и женщин в период менопаузы.
БВ встречается в различных популяциях женщин от 16 до 65%, у 15—37% беременных, а при патологических белях до 87%.

Этиология и патогенез
БВ — полимикробное заболевание. При нем происходит замещение протективных лактобацилл анаэробными микроорганизмами, такими как Bacteroides, Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, Leptotrichia spp. и др.
Этиологическим фактором является совокупность условно-патогенных микроорганизмов из состава вагинальной микробиоты, редко микробиоты ЖКТ, и их большое количество.
В патогенезе БВ рассматриваются иммунологические и эндокринологические механизмы, а также негативная роль антибиотикотерапии. Большое значение имеет формирование микробных биопленок.

Этиология и патогенез
БВ нередко возникает:
после смены полового партнера,
при частых влагалищных душах и спринцеваниях,
при применении антибиотиков, локальных спермицидов, некоторых гормональных препаратов, вагинальных колец.
К факторам риска, ассоциированным с развитием БВ, также относят перенесенные инфекции (хламидиоз, гонорея, трихомоноз); гипоэстрогенные состояния.
Есть данные о том, что гормональная контрацепция (КОК либо прогестины) имеет положительный эффект в отношении профилактики рецидивов БВ.

Пути передачи
БВ не относится к ИППП, однако есть связь между возникновением заболевания и наличием большого числа половых партнеров (не только мужчин, но и женщин) и их частой сменой, различными способами сексуальных отношений (оральные, анальные контакты).
Контактно-бытовое инфицирование (через предметы быта, туалетные сиденья, полотенца, постельные принадлежности, медицинский инструментарий, в бассейне и т.п.) исключено.

Клинические признаки бактериального вагиноза
Жалобы (субъективные симптомы):
обильные выделения с запахом несвежей рыбы, который может усиливаться после попадания спермы или мыльного раствора во влагалище;
дискомфорт в области интроитуса (входа во влагалище);
редко встречаются диспареуния (болезненный половой акт), жжение, зуд, раздражение вульвы.

Клинические признаки бактериального вагиноза
Объективные признаки:
БВ проявляется обильными гомогенными жидкими неприятно пахнущими выделениями белого или светло-серого оттенка, нередко с пузырьками газа, сплошным слоем покрывающими стенки влагалища. Признаки воспаления слизистой оболочки влагалища (гиперемия, отек), как правило, отсутствуют. Для БВ характерны спонтанные обострения и ремиссии.

Клинические признаки бактериального вагиноза
Объективные признаки:
При измерении рН влагалищной жидкости с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест рН — показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону от 4,5 до 7,5.
Положительный аминовый тест — появление или усиление неприятного запаха несвежей рыбы при смешивании 10% раствора гидроокиси калия (10% раствор КОН) с ВЖ.

Осложнения
В гинекологии БВ ассоциирован с инфекционными осложнениями после гистерэктомии и некоторых других гинекологических операций, абортов, возникновением воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), тазовых абсцессов при установке внутриматочных контрацептивов, перитонита, цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.
В акушерской практике БВ способствует развитию самопроизвольного аборта, внутриамниотической инфекции, преждевременному отхождению околоплодных вод, преждевременным родам, рождению маловесных детей, эндометриту и сепсису после кесарева сечения.

Критерии постановки диагноза (R. Amsel):
Сочетание 3 из 4 признаков:
1) наличие гомогенных беловато-серых
выделений, равномерно распределяющихся
по стенкам влагалища;
2) повышение уровня влагалищного рН >4,5;
3) положительный тест с 10% раствором гидроокиси калия
4) обнаружение в нативных препаратах или грам-мазках «ключевых клеток».

Лабораторная диагностика:
1) Микроскопия нативных и/или окрашенных по Граму биологических материалов (ВЖ, соскоб эпителия влагалища, шейки матки), полученных из верхней трети боковых сводов влагалища, в которых обнаруживаются «ключевые клетки».
2) Культуральное исследование не рекомендуется ввиду низкой специфичности (возможно бессимптомное носительство G. vaginalis).
3) Молекулярно-биологический метод: ПЦР в реальном времени (Фемофлор-17, «ДНК-Технологии», Россия) - для выявления высоких концентраций БВ-ассоциированных микроорганизмов. Качественное обнаружение G. vaginalis, A. vaginae и/или Mobiluncus spp. не дает оснований для подтверждения диагноза БВ.

Ключевые клетки
эпителиоциты влагалища с плотно прикрепленными (адгезированными) по их поверхности грамвариабельными микроорганизмами (“Бактериальный песок”)

Критерий Nugent
в баллах от 0 до 10
окраска по Граму
Количество крупных грамположительных палочек (морфотип Lactobacillus spp. и снижение их количества) оценивается от 0 до 4 баллов.
Мелкие грамвариабельные палочки (морфотип G. vaginalis и Bacteroides spp.) от 0 до 4 баллов.
Изогнутые грамвариабельные мелкие палочки (морфотип Mobiluncus spp.) от 0 до 2 баллов.
7-10 баллов - характерно для БВ

Показания к лечению
1. Все женщины с симптомами БВ при наличии лабораторно подтверждения.
2. Женщины без симптомов, если:
— риск невынашивания беременности (анамнез преждевременных родов либо поздних выкидышей);
— перед введением внутриматочных средств;
— перед оперативным вмешательством на органах малого таза, в том числе медицинским абортом;
— все беременные, имеющие в анамнезе самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды либо поздние выкидыши с рН >4,5, положительным аминотестом и положительным результатом микроскопии («ключевые клетки», биопленки) независимо от наличия симптомов.
Лечение не показано мужчинам, являющимся половыми партнерами женщин с БВ в отсутствие у них симптомов

2-этапное лечение
1-й этап — эрадикация БВ-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимальной биохимической среды вагинального биотопа с достижением уровня рН <4,5;
2-й этап — восстановление достаточного количества лактобактерий путем использования пробиотиков

Рекомендации
По рекомендациями CDC (2015) лечение БВ проводится 1-этапно метронидазолом внутрь или интравагинально или клиндамицином интравагинально. Но частота рецидивов БВ после применения метронидазола сразу после лечения составляет 30%. Еще у 50% женщин рецидив наступает в течение 1 года, поэтому рекомендована 2-х ступенчатая терапия (РФ).
избегать употребления алкоголя в течение 24 ч после приема метронидазола и в течение 72 ч после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций(накопление ацетальдегида).
При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное применение запрещено.
Альтернативные схемы лечения БВ включают несколько режимов применения тинидазола внутрь, а также клиндамицина внутрь или интравагинально.
Следует учесть, что клиндамицин-крем имеет масляную основу, поэтому может снижать эффективность латексных презервативов и диафрагм.
Для беременных могут быть рекомендованы такие же препараты и их режимы, как и для небеременных ( в I триместре - 1 и 2 этап по рекомендациям РФ)
В России метронидазол и клиндамицин разрешены только со II триместра беременности!!!

Лечение

Антисептики и кислоты в лечении БВ
Не входят в зарубежные клинические рекомендации из-за небольшого клинического опыта и малочисленности научных публикаций, но в России имеется достаточная доказательная база по применению хлоргексидина и некоторых других антисептиков в качестве альтернативной антибиотикам терапии БВ на 1 этапе.
Согласно данным метаанализа, два РКИ подтвердили сопоставимую эффективность хлоргексидина по сравнению с метронидазолом.
Имеются данные, что эффективность хлоргексидина 16 мг в виде вагинальных суппозиториев сравнима с вагинальным применением метронидазола.
Исследования показали высокую эффективность и безопасность применения вагинальных суппозиториев с молочной кислотой (100 мг), особенно при их сочетании с хлоргексидином (16 мг) или метронидазолом.
Клиндамицин, метронидазол и хлоргексидин имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ, однако, по результатам большинства исследований, хлоргексидин имеет меньше побочных эффектов, чем метронидазол и клиндамицин.
Многоцентровые РКИ показали эффективное лечение БВ вагинальными суппозиториями, содержащими 100 мг молочной кислоты, в качестве монотерапии или в комбинации с хлоргексидином или метронидазолом.
В исследованиях in vitro было доказано, что комбинация молочной кислоты (100 мг) и Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35 способствует устранению биопленок условно-патогенных микроорганизмов и усиливает образование биопленок лактобактериями.

Комбинированные препараты в лечении БВ
В настоящее время на первом этапе лечения БВ также могут использоваться топические комбинированные препараты, назначение которых врачами увеличилось с 23% в 2013 г. до 27% в 2017 г. (по данным IMS).
Имеются сведения о высокой эффективности 7-дневного курса применения комплексного препарата, содержащего 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола.

Контроль излеченности и наблюдение
При устранении симптомов контроль излеченности
- через 14 дней — 1 мес после окончания лечения.
Нет рецидивов - наблюдение не рекомендовано.

Список литературы:
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин (издание 2, исправленное и дополненное), Москва, 2019 год, Российское общество акушеров-гинекологов
Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. и др. - Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е издание. 2020 г.