Беременность и роды у женщины при рубце на матке

В современных условиях только наличие рубца на матке после кесарева сечения не может являться показанием к повторной операции!!!

Комплекс обследования беременной с рубцом на матке
Тщательный сбор анамнеза
Тщательное клиническое обследование беременной
Ультразвуковое исследование рубца на матке в динамике с промежутками в 7-10 дней;
Кардиотокограмма плода.
Общее клиническое
обследование беременной
Бактериологическое
исследование содержимого
влагалища и очагов
хронической инфекции.
Осмотр беременной
анестезиологом.

Течение беременности при наличии рубца
У 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности, причем у большинства из них во II и III триместрах беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения.

К клиническим признакам несостоятельности рубца на матке относятся:
сохраняющаяся на фоне терапии угрозы прерывания беременности или периодически возникающая болезненность в области рубца, особенно в связи с пальпацией или шевелением плода;
определяемое пальпаторно или с помощью УЗИ истончение в области рубца;
клинические признаки гипоксии плода.

Эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке
Толщина рубца менее 0,4 см
Локальное истончение рубца, независимо от его общей толщины
«Толстые" рубцы. При их анатомической полноценности (общая толщина их, как правило, 0,7-0,9 см) в них преобладают элементы соединительной ткани

Рекомерндации по отбору беременных
с рубцом на матке для родов через
естественные родовые пути
Не более 1 рубца на матке в нижнем маточном сегменте
Нормальные размеры таза
Отсутствие других рубцов на матке
Отсутствие локального истончения рубца
Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте
Плацентация вне области рубца
Неосложненное течение первого кесарева сечения и послеоперационного периода
Плод менее 4000 г
Отсутствие экстрагенитальной и др. патологии, явившейся показанием к первому кесареву сечению
Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным
акушером
Возможность быстрого (10-15 мин)
развертывания операционной для
экстренного кесарева сечения

Абсолютные показания к повторному кесареву сечению
Рубец на матке после корпорального кесарева сечения. /якорный рубец.
Два и более рубцов на матке после оперативного родоразрешения.
Несостоятельный рубец на матке(по клиническим и эхоскопическим данным).
Предлежание плаценты к рубцу на матке.
Тяжелые экстрагенитальные заболевания.
Экстремальные акушерские ситуации.
Удаление узла миомы по задней стенке/множественные большие узлы.

Относительные показания к повторному кесареву сечению.
Переношенная беременность
Предыдущее КС менее 2 лет
Многоплодная беременность
Перинатальные потери в анамнезе

Первый период родов
Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности.
Обязательное ведение партограммы
Роды ведутся по протоколу нормальных родов.
Медикаментозное обезболивание согласно протоколам.
Эпидуральная анестезия допустима.
Регионарная анестезия не маскирует симптомов разрыва матки.
Родовозбуждение и родостимуляция
Окситоцин повышает риск разрыва матки в 2 раза, но не противопоказан в малых дозировках!
Простагландины не используются ни для подготовки шейки матки, ни для родостимуляции, из-за более высокой опасности осложнений по сравнению с окситоцином.

Второй период родов:
Влагалищное родоразрешение операции (акушерские щипцы, вакум-экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.
Третий период родов
Наблюдение в последовом периоде продолжается непрерывно.
Ручное обследование полости матки- по обычным показаниям.
Ручное обследование для контроля целостности стенок матки при: повышенной кровоточивости и плохом сокращении матки.
Контроль за целостностью рубца на УЗИ.

Послеродовый период:
Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде( АД, пульс, лохии)
УЗИ наблюдение за инволюцией матки.

Наиболее часто роды у женщин с рубцом на матке осложняются:
несвоевременным излитием околоплодных вод;
слабостью родовой деятельности;
клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода;
проявлением признаков угрозы разрыва матки.
Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5 до 10,5 %, патология отделения плаценты - 0,5-4 %, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки- показание для срочной лапаротомии
Ухудшение состояния плода на КТГ.
Остановка родовой деятельности
Напряженность в надлобковой области
Кровянистые выделения из половых путей
Острые боли в области
рубца вне схватки.
Ухудшения общего
состояния роженицы.
Принципы оперативного
лечения- органосохраняющий
объем!!!